De 17-jarige patiënte van deze casus was in de badkamer gevallen, waarbij de twee centrale incisieven in de bovenkaak ongecompliceerde kroonfracturen hadden opgelopen. De elementen 12, 11 en 21 waren geluxeerd; bij de tandheelkundige eerste hulp werden de voortanden gespalkt. Na een week werd de patiënte gezien door endodontoloog Marga Ree. Een CBCT-scan toonde aan dat de elementen 11 en 21 door deze extrusieve luxatie niet geheel in hun alveole gepositioneerd waren. De behandelaar heeft de spalk losgemaakt en de incisieven 21 en 11 meer naar apicaal in hun alveoles gerepositioneerd. De apices van de elementen waren ten tijde van het trauma volledig ontwikkeld. De elementen 12, 21 en 11 zijn hierna endodontisch behandeld. De spalk werd voor een periode van twee weken opnieuw in situ geplaatst. Het restauratieve doel was restauraties te vervaardigen die zowel functioneel als esthetisch gedurende lange tijd tot tevredenheid zouden stemmen en geen verder weefselverlies met zich mee zouden brengen. Direct composiet was voor deze restauratie het materiaal van keuze.
Ik heb ervoor gekozen de behandeling stap voor stap toe te lichten aan de hand van gedetailleerde beelden.
Afb. 1
Tijdens het eerste bezoek aan de endodontoloog was het element 11 nog zeer mobiel, ondanks dat het element al een week gespalkt was. Tevens liet de papil nog een flinke zwelling zien. Reden om een CBCT-scan te maken. (Foto Marga Ree)
×
![]()
Afb. 2
De CBCT-scan laat een extrusieve luxatie zien.
×
![]()
Afb. 3
Beginsituatie na repositie, frontaal aanzicht. Ongecompliceerde kroonfracturen van de elementen 11 en 21.
×
![]()
Afb. 4
Beginsituatie na repositie, frontaal aanzicht. De gingiva van element 11 is nog aan het herstellen van de luxatie en repositie.
×
![]()
Afb. 5
Beginsituatie links, lateraal aanzicht in occlusie.
×
![]()
Afb. 6
Beginsituatie links, lateraal aanzicht in occlusie: naast de kroonfractuur zijn ook duidelijk cracks in het glazuur van element 21 zichtbaar.
×
![]()
Afb. 7
Beginsituatie rechts, lateraal aanzicht in occlusie.
×
![]()
Afb. 8
Beginsituatie rechts, lateraal aanzicht.
×
![]()
Afb. 9
Beginsituatie links, lateraal aanzicht bovenkaak.
×
![]()
Afb. 10
Beginsituatie rechts, lateraal aanzicht bovenkaak.
×
![]()
Afb. 11
Beginsituatie, frontaal aanzicht bovenkaak.
×
![]()
Afb. 12
Beginsituatie, palatinaal aanzicht van maxillaire incisieven. Met tijdelijke Cavit-restauraties zijn de endodontische openingen afgesloten. De kanalen zijn tijdelijk gevuld met calciumhydroxide en uitgebreid geïrrigeerd met natriumhypochloriet. De patiënt heeft een afspraak staan om de endodontische behandeling af te ronden.
×
![]()
Afb. 13
Beginsituatie, rechts lateraal aanzicht van de mond met de lippen in rust. De intacte distale hoek van element 21 heeft een prachtige lengte ten opzichte van de onderlip.
×
![]()
Afb. 14
Beginsituatie, links lateraal aanzicht van de mond met de lippen in rust.
×
![]()
Afb. 15
Beginsituatie, rechts lateraal aanzicht van de mond met de lippen in rust. Preoperatieve foto’s zijn genomen om met de tandtechnicus te communiceren over de gewenste lengte en vorm van de elementen in de wax-up.
×
![]()
Afb. 16
De wax-up van het laboratorium laat de juiste vorm, lengte, angulatie en incisale dikte zien. Als de incisale rand te dik is, klopt de labiale bolling van het element niet. Aan het einde van de behandeling moet dan het incisale 1/3e deel aangepast worden. Daarbij verlies je dan vaak veel van het karakter dat in het incisale deel gerestaureerd is. De opgewassen elementen moeten qua anatomie lijken op de intacte buurelementen. Hier zijn de vormen rond te noemen, zoals je vaker ziet bij jonge, niet-gesleten elementen.
×
![]()
Afb. 17
Tijdens het restaureren van het incisale 1/3e deel van een frontelement is de juiste plaatsing van de lagen composiet en kleureffecten cruciaal. De siliconenindex is een afdruk van de wax-up die gebruikt wordt om de vorm gemakkelijk over te brengen van een wax-up naar het element. Je hebt daardoor minder tijd nodig om de restauratie na afloop bij te werken. Palatinaal is de occlusie correct en incisaal en labiaal zijn doorgaans alleen kleine aanpassingen vereist. Hierdoor is behoud van de in het 1/3e incisale deel van het composiet aangebrachte karakteristieken gewaarborgd.
×
![]()
Afb. 18
Een foto met hoog contrast en lage helderheid is ideaal om een kleuranalyse van het element te maken. Duidelijk te zien zijn ook de restanten bracketcement van vroegere orthodontie.
×
![]()
Afb. 19
De colour mock-up wordt gemaakt voordat cofferdam geplaatst wordt. De tanden zijn nog volledig gehydrateerd. Door uitdroging onder cofferdam verandert de kleur van de elementen binnen enkele minuten drastisch. De composietbolletjes worden uitgehard voordat een kleur wordt gekozen. De polymerisatie verandert de kleur van het composiet ook nog een beetje. Duidelijk zichtbaar is de ronde crack in het glazuur van element 11.
×
![]()
Afb. 20
De cofferdam is geplaatst.
×
![]()
Afb. 21
De siliconenindex is geplaatst en met het Fissura instrument (LM-Arte) markeer je de fractuurlijn in de index. De eerste laag composiet wordt in de index aangebracht, waarbij de gemarkeerde lijn niet wordt overschreden. Hierdoor voorkom je een grote overmaat composiet palatinaal aan het einde van de behandeling bij het controleren van de occlusie en articulatie.
×
![]()
Afb. 22
Bevels van maximaal 2,0 mm worden geprepareerd op de fractuurranden. Om geen extra weefsel op te offeren is ervoor gekozen de duidelijk zichtbare cracks in zowel element 11 als 21 te behouden.
×
![]()
Afb. 23
De eerste laag witachtig glazuurcomposiet is in de index aangebracht, in de mond geplaatst en uitgehard.
×
![]()
Afb. 24
Voor de eerste mamelons is een opaak dentinecomposiet gebruikt.
×
![]()
Afb. 25
Daaroverheen een minder opaak composiet om de intense opaciteit van het dentinecomposiet wat te verzachten.
×
![]()
Afb. 26
Met een zeer fijn borsteltje wordt een wit kleureffect aangebracht langs de randen van het palatinale schildje. Na uitharden hiervan wordt tussen de mamelons een zeer translucent composiet aangebracht. Dit geeft in het eindresultaat een grijs/blauwachtig effect.
×
![]()
Afb. 27
Als laatste laag is een witachtig glazuurcomposiet aangebracht, dezelfde kleur als voor het palatinale schildje. Deze twee lagen ontmoeten elkaar aan de incisale rand als een sandwich, hetgeen een mooie witte halo geeft.
×
![]()
Afb. 28
Met een diamantstripje is de mesiale wand nog wat verfijnd, alvorens te starten met de restauratie van de 21.
×
![]()
Afb. 29
Element 21 is klaar om gerestaureerd te worden.
×
![]()
Afb. 30
Dezelfde composietlayering als bij de 11 is toegepast bij de 21.
×
![]()
Afb. 31
De eerste stap voor het afwerken van de restauratie is de incisale rand te perfectioneren met behulp van een potlood en de siliconenindex (zie het artikel ‘The Power of Pencil’, TP november 2016).
×
![]()
Afb. 32
Met een potlood worden de overgangslijnen passief afgetekend. De lijnen zijn heel onregelmatig en moeten worden verfijnd.
×
![]()
Afb. 33
De potloodlijnen verfijn je met behulp van een polijstschijfje.
×
![]()
Afb. 34
De overgangslijnen zijn nu gecorrigeerd en symmetrisch voor beide incisieven.
×
![]()
Afb. 35
In de close-up van het frontale aanzicht is een discrepantie van de middenlijn duidelijk te zien.
×
![]()
Afb. 36
Om de middenlijn te corrigeren en tevens een goed contactpunt te behouden, worden de twee elementen gesepareerd door een dikke flossdraad. Flossdraad heeft in vergelijking met een instrument als voordeel dat het subtiel is en eenmaal in situ de beide handen van de operateur vrijhoudt.
×
![]()
Afb. 37
Hierdoor is er ruimte om met een uiterst dun polijstschijfje te corrigeren. Een dikker, grover schijfje zal minder subtiel zijn en ongewenste impressies achterlaten op deze delicate plek.
×
![]()
Afb. 38
Na het corrigeren van element 11 wordt ook de middenlijn van element 21 aangepast.
×
![]()
Afb. 39
De middenlijn is gecorrigeerd. De restauraties zien er echter nog onnatuurlijk uit. Het creëren van secundaire en tertiaire anatomie en glans zal de restauraties tot leven brengen.
×
![]()
Afb. 40
Voor de secundaire anatomie gebruik je een grove diamantboor op lage snelheid en zonder water voor maximale controle. Hierdoor is de hoeveelheid wit poeder een indicatie hoeveel composiet je verwijdert.
×
![]()
Afb. 41
De laatste stap is het verkrijgen van glans op de restauratie. Door lage oppervlakteruwheid te creëren minimaliseer je de kans op toekomstige verkleuringen van het composiet. De eerste stap is het gebruik van een beige Sof-Lex Spiral elastomeerwieltje op een nat oppervlak.
×
![]()
Afb. 42
De volgende stap is een roze Sof-Lex Spiral elastomeerwieltje op een nat oppervlak.
×
![]()
Afb. 43
De laatste stap is een vilten schijfje gecombineerd met een aluminiumoxidepasta.
×
![]()
Afb. 44
De composietrestauraties zijn klaar. Omdat de tanden nog volledig gedehydrateerd zijn kan je de uiteindelijke uitkomst van de behandeling nog niet beoordelen. Je vertrouwt op de kleurkeuzes van de in het begin gemaakte colour mock-up.
×
![]()
Afb. 45
Het eindresultaat. De tanden zijn nu gerehydrateerd. De overgang van composiet naar tandoppervlak is onzichtbaar. Alleen de ronde crack op element 11 veroorzaakt door het trauma is zichtbaar (zie afb. 19). De eigenschappen van de gekozen composieten – opaciteiten, translucenties, white spots – zijn volledig in harmonie met de omringende natuurlijke dentitie. Het resulteert in een harmonieus geheel.
×
![]()
Afb. 46
Eindresultaat rechts lateraal in occlusie.
×
![]()
Afb. 47
Eindresultaat rechts lateraal.
×
![]()
Afb. 48
Eindresultaat links lateraal in occlusie.
×
![]()
Afb. 49
Eindresultaat links lateraal.
×
![]()
Afb. 50
Eindresultaat bovenkaak rechts. De gingiva bij element 11 is volledig hersteld.
×
![]()
Afb. 51
Eindresultaat mond links lateraal: ondanks een zeer bescheiden bevel is de overgang van composiet naar tand niet te zien.
×
![]()
Afb. 52
Eindresultaat mond rechts lateraal
×
![]()
Afb. 53
Een close-up laat de volledige integratie van de restauraties zien.
×
![]()
Afb. 54
Eindresultaat: de positie van de incisale randen van de restauraties is precies op de vermiljoen (lippenrood?) grens van de onderlip. Een groot gedeelte van de incisieven is zichtbaar als de lippen in rust zijn. Dit komt overeen met de jonge leeftijd van de patiënt.
×
![]()
Afb. 55
Eindresultaat: de restanten bracketcement zijn geheel van alle elementen verwijderd
×
![]()
Afb. 56
Eindresultaat: een maximale lach.
×
![]()
Conclusie
In het geval van een jonge patiënt is het behoud van de weefsels van groot belang en daarmee moet vanaf de start van de behandeling voortdurend rekening worden gehouden. Met dit soort minimaal invasieve restauraties kan bij de patiënt een esthetisch fraai resultaat bereikt worden. Met de huidige bondingtechnieken vormt de hechting van de restauratie op de lange termijn in de meeste gevallen niet de bottleneck. De esthetische wensen van de patiënt zijn dit echter vaak wel. Van belang is derhalve te voorkomen dat de restauratie in de toekomst keer op keer op verzoek van de patiënt wordt vervangen. In een traumacasus spelen tijdsdruk en emotionele aspecten een rol. Het uitgebreid opzetten van de casus verkleint de kans op herbehandelingen in de toekomst. Als er tijdens de casus toch nog een fout in dreigt te sluipen, zoals in deze casus de onregelmatige middenlijn, is het meteen oplossen daarvan het beste. Beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald.
