Als mensen interventies in het kader van Stap 4 nodig hebben (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II), hebben zij complexe, ernstige problemen. In de eerste editie van dit boek (Walsh 2006) noemde ik het gedrag dat deze individuen vertonen ‘polydestructief’. Daarmee bedoel ik dat er bij hen sprake is van een combinatie van meerdere directe en indirecte zelfbeschadigende gedragspatronen (zie H. 3). Mensen kunnen bijvoorbeeld blijk geven van directe vormen van zelfbeschadiging, zoals terugkerende suïcidepogingen, atypische/ernstige zelfverwonding (bijv. zelfverwonding waarna meerdere hechtingen nodig zijn, openhalen van gehechte wonden, genitale zelfverwonding, ingestie van vreemde voorwerpen) en typische, laag-letale zelfverwonding. Wat indirecte zelfbeschadiging betreft kan er sprake zijn van gebruik van verslavende middelen, eetstoornissen, uiteenlopend risicogedrag en zich niet houden aan voorgeschreven psychofarmaca. Deze individuen zijn letterlijk ‘wandelende verzamelingen van zelfbeschadigende gedragspatronen’ en zijn uitermate moeilijk te behandelen. Zij hebben doorgaans interventies nodig op het niveau van Stap 4. Deze worden in dit hoofdstuk en het volgende hoofdstuk besproken.
