De toekomst van de uro-oncologische zorg: minder is meer?

Patiënten benaderen zorgverleners met een specifieke vraag, een zorg of een klacht. De impliciete verwachting dat de arts ‘iets’ zal doen in antwoord op deze vraag, zorg of klacht, maakt het soms lastig om een gesprek te voeren over een alternatief dat minder vanzelfsprekend lijkt, namelijk geen actieve behandeling aanbieden. Het woord ‘behandelen’ bevat het woord ‘handelen’ – wellicht illustreert dit waarom ‘niets doen’ voor zowel de patiënt als de zorgverlener zo contra-intuïtief kan aanvoelen. Vanuit een kwaliteitsstandpunt is ‘niets doen’ in sommige gevallen echter juist de beste optie – denk aan het behoud van kwaliteit van leven en onafhankelijkheid voor een oudere patiënt. Vanuit duurzaamheidsperspectief is de beste behandeling de behandeling die niet gegeven hoeft te worden. Daarnaast dwingen de stijgende zorgkosten en het toenemende tekort aan personeel ons om slimmer te werken. Tijdens de COVID-19-pandemie moesten we kritisch nadenken over de inzet van beperkte middelen (op extreme schaal), werden consulten op afstand geïntroduceerd en werd de zorg door triage meer risicogestuurd. Ook na de pandemie zijn onze middelen door personeelstekorten, toenemende zorgkosten en milieuvervuiling eindig. Gebruiken we onze huidige beschikbare middelen op een gepaste manier, of kunnen we minder behandelen met hetzelfde resultaat? Wat kunnen we verwachten van nieuwe medicatie, en hoe verhouden de kosten zich tot de baten? Deze vragen dagen ons uit om kritisch na te denken over onze drang om te (be)handelen. Is dat het juiste om te doen en moet het altijd zo intensief?

Binnen de uro-oncologische zorg zijn diverse voorbeelden beschikbaar van de-escalatie van zorg die niet hebben geleid tot slechtere uitkomsten, en waar terughoudendheid in behandelen op zijn plaats lijkt. Een goed voorbeeld is active surveillance bij patiënten met een laagrisico, gelokaliseerd prostaatcarcinoom, een behandelstrategie die inmiddels wereldwijd breed geaccepteerd is. Uit een Nederlands onderzoek is gebleken dat 85% van de patiënten met een zeerlaagrisicoprostaatcarcinoom, die in aanmerking kwamen voor active surveillance, ook daadwerkelijk op deze manier werden gevolgd [6]. De langetermijnuitkomsten van active surveillance bij prostaatkanker zijn gunstig, met gerapporteerde metastasevrije en kankerspecifieke overleving van meer dan 98% na tien tot vijftien jaar [7]. Active surveillance blijkt daarnaast geen toename van stress of angst te veroorzaken bij patiënten en is geassocieerd met een goede kwaliteit van leven [7].

Een vergelijkbare benadering is ontwikkeld voor kleine niertumoren met een maximale diameter van minder dan 4 cm (klinisch T1a-tumoren). Een substantieel deel (20–40%) van de niertumoren van deze omvang blijkt na chirurgische verwijdering goedaardig te zijn. Dit impliceert dat tot 40% van alle partiële nefrectomieën veilig achterwege gelaten zou kunnen worden. Van de maligne T1a-niertumoren is bovendien 70–80% laaggradig, met een zeer geringe kans op metastasering van 1 tot 4% [8]. Daarnaast resulteerde active surveillance bij T1a-niertumoren op de middellange termijn (34 maanden follow-up) in een vergelijkbare totale en kankerspecifieke overleving ten opzichte van patiënten die chirurgisch behandeld werden (active surveillance: totale overleving (TO) = 83% en kankerspecifieke overleving (KO) = 99%; radicale nefrectomie: TO = 80% en KO = 93%; partiële nefrectomie: TO = 90% en KO = 97%) [9]. Op de langere termijn (3 tot 9 jaar) lijkt de totale en kankerspecifieke overleving van active surveillance echter iets lager in vergelijking met chirurgische behandeling of thermoablatie [10]. Daar staat tegenover dat patiënten die direct een operatieve behandeling ondergaan te maken kunnen krijgen met bijwerkingen en complicaties, bijvoorbeeld cardiovasculair, renaal of trombo-embolisch van aard, tot één jaar na de behandeling [10]. Van belang is dat bij zowel laagrisico, gelokaliseerd prostaatcarcinoom als T1a-niertumoren, het active-surveillance-protocol voorschrijft regelmatig controles te doen om het ziektebeloop te monitoren, en pas een definitieve behandeling te adviseren bij tekenen van ziekteprogressie op basis van vooraf gestelde criteria. Een deel van de populatie ondergaat dus na verloop van tijd alsnog een actieve behandeling. De kosten en voetafdruk van deze subgroep zijn waarschijnlijk hoger dan die van de overige patiënten, die ofwel op active surveillance blijven, ofwel direct een interventie ondergaan.

Een ander belangrijk element dat bijdraagt aan de ecologische voetafdruk van uro-oncologische zorg is de frequentie van ziekenhuisbezoeken door patiënten tijdens hun behandeling of follow-up. Bij bestralingstrajecten moeten patiënten dagelijks in het ziekenhuis zijn voor een bestralingsfractie. Uit onderzoek is gebleken dat de reisbewegingen van de patiënt een groot aandeel hebben in de totale CO₂-voetafdruk van een bestralingsbehandeling [11]. Hypofractionering, oftewel het geven van een hogere dosis in minder bestralingsfracties, vormt een uitstekende oplossing die op verschillende manieren duurzamer is. Door het verminderen van het aantal ziekenhuisbezoeken worden patiënten en hun mantelzorgers minder belast, wat kan leiden tot een hogere patiënttevredenheid. Daarnaast kan hypofractionering leiden tot een duurzamer gebruik van bestralingsapparatuur. Er is level 1 evidence dat ultrahypofractionering met 7 fracties van 6,1 Gray non-inferieur is in termen van kans op genezing en toxiciteit aan het conventionele bestralingsschema met 39 fracties van 2 Gray bij patiënten met prostaatkanker. Daarmee is het een veilige en effectieve behandeloptie [12]. Per behandeltraject leidt ultrahypofractionering per patiënt tot een vermindering van 64 reisbewegingen tussen het huis en het ziekenhuis. De gemiddelde reisafstand van patiënten naar het Erasmus MC is 26 km per enkele reis [13]. Op basis van deze afstand resulteert de vermindering van 64 reisbewegingen in een afname van 1.664 km aan afgelegde reisafstand. Dit voorkomt de uitstoot van 321 kg CO₂-equivalent, uitgaande van reizen met een auto op benzine. Dat staat gelijk aan een vlucht van Amsterdam naar Frankfurt. Tot slot kan hypofractionering door het verminderde aantal ziekenhuisbezoeken leiden tot lagere kosten en minder benodigde inzet van personeel per behandeltraject.

Patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker worden afhankelijk van hun klinische risicostratificatie onderworpen aan intensieve follow-upschema’s om potentiële recidieven en ziekteprogressie te monitoren. De hoge frequentie van het aantal cystoscopieën legt een aanzienlijke druk op de poliklinische zorgcapaciteit, veroorzaakt veel reisbewegingen naar en van het ziekenhuis en maakt blaaskanker tot een van de duurdere kankersoorten per behandelde patiënt. In 2012 bedroegen de zorgkosten voor blaaskanker in Nederland meer dan € 7 miljoen, goed voor 4% van de totale uitgaven aan kankerzorg in ons land [14]. De prevalentie van blaaskanker in datzelfde jaar bedroeg 32.620 patiënten. Een cystoscopie is daarnaast invasief en belastend voor de patiënt. De uitdaging ligt in het ontwikkelen van een follow-upschema dat enerzijds de veiligheid van de patiënt waarborgt en anderzijds efficiënt omgaat met de beschikbare middelen.

De waarde van moleculaire urinetests bij patiënten met niet-spierinvasieve blaaskanker wordt momenteel onderzocht in verschillende klinische onderzoeken. In Denemarken loopt een onderzoek waarbij patiënten met hooggradige niet-spierinvasieve blaaskanker (Ta, T1 en CIS) worden gerandomiseerd tussen drie keer per jaar reguliere follow-up met cystoscopie of follow-up met de Xpert® Bladder Cancer Monitor-urinetest. In de Xpert-groep wordt alleen een cystoscopie uitgevoerd bij een afwijkende testuitslag. Daarnaast wordt er als extra veiligheidsmaatregel jaarlijks een cystoscopie uitgevoerd. De eerste resultaten laten zien dat er tussen beide groepen geen verschil is in de detectie van niet-spierinvasieve blaaskanker. Om hetzelfde aantal recidieven op te sporen, waren er in de Xpert-groep slechts 241 cystoscopieën nodig, tegenover 560 bij de reguliere follow-up. De Xpert®-urinetest lijkt hiermee een veilig alternatief voor het standaard follow-upregime bij hoogrisico-NMIBC met cystoscopieën [15]. De test leidt tot halvering van het gebruik van menskracht en middelen op de urologische polikliniek en geeft een sterke reductie van het aantal reisbewegingen. Naast de Xpert®-test zijn er verschillende andere urinetests ontworpen om het aantal cystoscopieën in de follow-up van patiënten met blaaskanker te verminderen. Zo wordt in het Radboudumc gebruikgemaakt van de Bladder Epicheck® bij de follow-up van blaaskanker [16].

Onlangs zijn veel nieuwe systeemtherapieën beschikbaar gekomen voor patiënten met gevorderde blaas- en nierkanker. De overleving van patiënten met gemetastaseerde blaaskanker in onderzoeken verbeterde door de inzet van immunotherapie, zowel als onderhoudsbehandeling na eerstelijnschemotherapie (met een toename van 8,8 maanden), als bij inzet in de tweedelijnsbehandeling (met een toename van 2,9 maanden) [17, 18]. Voor nierkanker kwamen vijf verschillende combinatietherapieën, bestaande uit combinatie-immunotherapie of immunotherapie met een tyrosinekinaseremmer (TKI), beschikbaar als eerstelijnsbehandeling, met een verbetering van de overleving in onderzoeken van meerdere maanden [19].

Toch kleven er nadelen aan deze nieuwe behandelmogelijkheden. De resultaten zijn in onderzoeken altijd beter dan in de dagelijkse praktijk [20]. Dit komt onder meer omdat patiënten die aan klinische onderzoeken met strikte inclusiecriteria deelnemen in betere conditie zijn dan reguliere patiënten [21]. Daarnaast kunnen immunotherapie en doelgerichte therapie, zoals TKI’s, ernstige bijwerkingen veroorzaken [22, 23]. Ten slotte zijn de kosten van deze nieuwe medicatie hoog. De uitgaven aan systeemtherapieën voor blaas- en nierkanker zijn in Nederland tussen 2017 en 2021 meer dan verdubbeld naar € 79,7 miljoen per jaar [24]. Stijgende kosten leiden tot keuzen die ergens gevoeld worden: dit kan de patiënt met kanker zelf betreffen als een middel niet in het verzekerde pakket wordt opgenomen, en ook andere patiënten kunnen hiervan de dupe worden omdat voor hen minder capaciteit of geld beschikbaar is.

Ons doel moet zijn dat patiënten systeemtherapieën krijgen die bewezen effectief zijn, terwijl we de bijwerkingen en kosten van deze therapieën zo veel mogelijk beperken. Dat betekent soms afzien van nieuwe behandelingen en bestaande behandelingen gepast inzetten. Artsen moeten kritischer kijken naar de kwaliteit van onderzoeken. Belangrijke aandachtspunten zijn daarbij het gebruik van relevante eindpunten en het toepassen van een passende vergelijkende behandeling [25].

Zo kent de recente EV-302-studie bijvoorbeeld tekortkomingen. Daarbij werd de combinatie van pembrolizumab met enfortumab-vedotin (een antibody-drug conjugaat) als eerstelijnstherapie vergeleken met chemotherapie bij patiënten met gevorderde blaaskanker. In dit onderzoek leefde de interventiegroep mediaan 15,4 maanden langer dan de controlegroep (31,5 versus 16,1 maanden) [26]. De controlegroep werd echter niet behandeld volgens de huidige standaardzorg, namelijk een checkpointremmer na chemotherapie (avelumab-onderhoud, dan wel pembrolizumab tweede lijn) en derde lijn enfortumab-vedotin [27]. In de controlegroep van de EV-302-studie kreeg 30% van de patiënten geen systemische behandeling meer na chemotherapie. Ook werd slechts 30% van de patiënten in de controlegroep behandeld met avelumab-onderhoud, en 26% van de patiënten kreeg immunotherapie (waaronder pembrolizumab) als eerste behandeling na progressie. Het is niet bekend hoeveel patiënten in de derde lijn met enfortumab-vedotin behandeld werden [26, 27]. Dit onderzoek kan daarom geen antwoord geven op de vraag of het beter is om in de eerste lijn een combinatie van pembrolizumab en enfortumab-vedotin te geven of sequentieel na chemotherapie. De EV-302-studie voldoet wel aan de PASKWIL-criteria, die de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) hanteert, en kreeg in december 2024 een positief advies [28]. Vergoeding door opname in het verzekerde pakket is op dit moment nog niet geregeld. In de PASKWIL-criteria is de kwaliteit van het registratieonderzoek geen criterium. Het blijft daarom voorlopig onzeker of dit positieve advies en eventuele implementatie in de praktijk zullen leiden tot effectievere zorg en betere uitkomsten dan de huidige standaardzorg.

Daarnaast is het noodzakelijk om goedgekeurde middelen doelmatig in te zetten. Daar is onderzoek voor nodig. Het is bijvoorbeeld niet duidelijk of combinatietherapie met een TKI en immunotherapie voor gevorderde nierkanker beter is dan immunotherapie gevolgd door een TKI op het moment van ziekteprogressie [29]. Combinatietherapie leidt door een langere behandelduur met beide middelen vaak tot meer bijwerkingen en hogere kosten dan monotherapie [30]. Een belangrijk Nederlands onderzoek bij gemetastaseerd mammacarcinoom is een fraai voorbeeld van onderzoek naar de manier waarop middelen doelmatiger kunnen worden ingezet. Deze recentelijk gepubliceerde SONIA-studie toonde aan dat een nieuwe combinatietherapie (met een CDK4/6-remmer) in de tweede lijn even effectief is als de combinatietherapie al in de eerste lijn inzetten. De onderzochte strategie leidde tot minder bijwerkingen en de behandelduur met de kostbare CDK4/6-remmers werd een stuk korter [31]. Bijna alle ziekenhuizen in Nederland deden mee aan dit onderzoek, waarbij de kostenbesparing door het onderzoek uit te voeren alleen al € 25 miljoen bedroeg. De besparingen bij implementatie kunnen oplopen tot € 45 miljoen per jaar [32, 33].

De lopende AVE-Short-studie (CCMO-register NL75848.056.20) is een ander voorbeeld van onderzoek dat het effect van een gerichtere inzet van medicatie onderzoekt. Patiënten met gevorderde blaaskanker die in aanmerking komen voor een onderhoudsbehandeling met avelumab na chemotherapie worden in dit onderzoek slechts een half jaar met avelumab behandeld, waarna de behandeling gestopt wordt. Dat gebeurt niet in de registratiestudie, waar patiënten tot aan progressie werden doorbehandeld met avelumab. Twintig procent van de patiënten werd daardoor twee jaar of langer behandeld met avelumab [17]. Een positief resultaat van de AVE-Short-studie zou voor deze patiënten dus enkele jaren aan behandelduur besparen. Avelumab wordt elke twee weken intraveneus toegediend. Een kortere behandelduur leidt tot minder ziekenhuisbezoeken voor de patiënt en levert een aanzienlijke CO₂-besparing op door verminderde vervuiling van de productie. De productie van monoklonale antilichamen is door een meer geavanceerd ontwikkelingsproces aanzienlijk vervuilender dan bijvoorbeeld chemotherapie. Vergelijkbare middelen, zoals pembrolizumab en nivolumab, zorgen voor een uitstoot van 87 kg CO₂ per dosis [34].

Hierboven bespraken we hoe we de curatieve zorg doelmatiger en duurzamer kunnen inrichten. De meest doelmatige en duurzame zorg is echter zorg die niet gegeven hoeft te worden. Preventie vindt idealiter plaats vóórdat de patiënt een ziekte ontwikkelt en is bedoeld om mensen buiten het ziekenhuis te houden. Toch kunnen medici in het ziekenhuis bijdragen aan preventie. Roken is de belangrijkste risicofactor voor blaas- en nierkanker. Het is de oorzaak van de ziekte bij ongeveer 50% van de patiënten met blaaskanker [35]. Daarnaast is roken gerelateerd aan een verhoogd risico op tumorrecidieven en ziekteprogressie bij niet-spierinvasieve blaaskanker [35]. Het blijft daarom belangrijk om de risico’s van roken te bespreken. Een stop-met-roken-interventie van 5 minuten tijdens een consult kan de kans op succesvol stoppen met een factor vier vergroten [36]. Daarnaast is overgewicht een risicofactor voor het ontstaan van nierkanker [37]. Het bevorderen van een gezonde leefstijl, met voldoende beweging en gezonde voeding, is daarom belangrijk. Om dit op populatieniveau te realiseren is een gezamenlijke inspanning nodig van paramedici, medici, bedrijven en de overheid, die een gezonde leefstijl actief moeten bevorderen en faciliteren. Voorkomen is beter dan genezen, ook binnen de uro-oncologische zorg.

Om de uitdagingen die ons te wachten staan binnen de zorg het hoofd te kunnen bieden, is het essentieel dat we onze schaarse middelen doelmatiger inzetten, opdat de zorg toegankelijk, duurzaam en betaalbaar blijft. Binnen de uro-oncologie zijn er uitstekende voorbeelden beschikbaar die illustreren hoe minder interventies hebben geresulteerd in minder inzet van menskracht, lagere kosten, een kleinere ecologische voetafdruk en minder belasting voor de patiënt. Door kritisch te kijken welke behandelingen en follow-up werkelijk van toegevoegde waarde zijn en hoe deze gepast ingezet kunnen worden, dragen we bij aan een toekomstbestendige gezondheidszorg.