Bohn Stafleu van Loghum
Welkom bij THIM Hogeschool voor Fysiotherapie & Bohn Stafleu van Loghum
THIM Hogeschool voor Fysiotherapie heeft ervoor gezorgd dat je Mijn BSL eenvoudig en snel kunt raadplegen. Je kunt je links eenvoudig registreren. Met deze gegevens kun je thuis, of waar ook ter wereld toegang krijgen tot Mijn BSL. Heb je een vraag, neem dan contact op met helpdesk@thim.nl.
Gepubliceerd in:
2023 | OriginalPaper | Hoofdstuk
1. Inleiding
Auteurs : Nathalie Schlattmann, Melissa Goris, Samantha Regoli-Bakker, Ramón Lindauer
Gepubliceerd in: Versterkende groepstraining voor getraumatiseerde pleegkinderen
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Samenvatting
De versterkende training voor chronisch getraumatiseerde pleegkinderen, ook wel Tem je Draak genoemd, is een groepstraining. Tem je Draak heeft als doel om de veerkracht van de kinderen te vergroten en hen voor te bereiden op traumaverwerking. De training is geschikt voor kinderen in de leeftijd van zeven tot twaalf jaar met trauma- en stressorgerelateerde klachten, zoals posttraumatische stressklachten en gehechtheidsproblematiek, en die uit huis geplaatst zijn en in een pleeggezin wonen. Vaak zijn deze kinderen vanaf jonge leeftijd herhaaldelijk blootgesteld aan ingrijpende gebeurtenissen, zoals huiselijk geweld, seksueel misbruik en verwaarlozing. Deze gebeurtenissen worden ook wel ACE’s genoemd: Adverse Childhood Experiences (Felitti e.a., 1998). Omdat het ouders niet goed lukt om voor de kinderen te zorgen en een veilig thuis te creëren, worden deze kinderen uit huis geplaatst en komen zij terecht in een pleeggezin of residentiële setting. Vanwege het probleemgedrag, dat vaak traumagerelateerd is, bestaat de kans dat ook (pleeg)ouders niet goed met hen weten om te gaan, waardoor de opvoedstress toeneemt en ze moeten worden overgeplaatst naar een ander gezin. Hoe meer wisselende pleeggezinplaatsingen een kind meemaakt, hoe groter de kans dat het probleemgedrag toeneemt (Konijn e.a., 2019). Kinderen kunnen naast een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ook andere (comorbide) klachten hebben. Hierbij valt te denken aan gehechtheids-, emotie- en impulsregulatieproblemen, het hebben van een negatief beeld van zichzelf, volwassenen en de wereld om hen heen, lichamelijke stressreacties en problemen met het executief functioneren (concentratie, werkgeheugen, planning en organisatie) (Lindauer, 2018). Het is belangrijk dat deze kinderen een adequate behandeling krijgen, zodat het traumagerelateerde probleemgedrag afneemt en (pleeg)ouders worden geholpen met het omgaan met dit gedrag en hun kind kunnen ondersteunen bij de traumabehandeling. Dit verkleint de kans dat een kind weer naar een ander pleeggezin moet verhuizen en het probleemgedrag alleen maar erger wordt. Uit onderzoek blijkt dat onbehandelde trauma- en gedragsproblemen bij pleegkinderen een belangrijke factor zijn bij een ongewenste ‘breakdown’ van pleeggezinplaatsingen (Konijn e.a., 2019, 2020). Het trainingsprogramma Tem je Draak is bedoeld voor kinderen die, vaak door vermijding, nog niet in staat zijn te starten met traumaverwerking. Als dit wel kan en nodig is, dan heeft een behandeling gericht op de verwerking van de traumatische ervaringen de voorkeur.
Parallel aan dit trainingsprogramma Tem je Draak voor de kinderen volgen (pleeg) ouders de training Zorgen voor getraumatiseerde kinderen (Coppens en Van Kregten, 2018). Tijdens beide trainingen worden dezelfde thema’s besproken, zodat (pleeg) ouders goed geïnformeerd zijn over allerlei aspecten van trauma bij een kind en hierdoor hun pleegkind goed kunnen ondersteunen.
Evidence-based traumabehandelingen, gericht op verwerking van traumatische ervaringen, zijn traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (ISTSS, 2019). Deze traumaverwerkingstherapieën bestaan uit exposure aan de traumatische herinnering en het aanpakken van disfunctionele gedachten. Dit betekent dat een kind in staat moet zijn om iets te vertellen over wat hij1 heeft meegemaakt. Als kinderen dit nog niet kunnen, omdat de trauma’s bijvoorbeeld in de preverbale periode zijn opgelopen, of willen, dan is er onvoldoende motivatie of mogelijkheid om zo’n traumabehandeling te starten. (pleeg)ouders zijn soms bang dat de therapeut een beerput opentrekt die niet meer te dichten valt, waardoor zij afwijzend kunnen staan tegenover traumatherapie.
In zo’n situatie zal geïnvesteerd moeten worden in motivatie en voorbereiding van zowel het kind als de (pleeg)ouders. Tem je Draak is een training die kinderen en (pleeg)ouders voorbereid op een traumaverwerkingstherapie. Er is gekozen voor een groepsvorm, omdat (pleeg)kinderen vaak denken dat zij de enigen zijn die traumatische ervaringen hebben meegemaakt en in een pleeggezin wonen. Doordat een kind andere kinderen ontmoet die iets vergelijkbaars hebben meegemaakt, vindt het kind herkenning bij de andere kinderen. Kinderen kunnen elkaar op deze manier steunen.
In deze training wordt gebruikgemaakt van de eerste (PRAC-) modules van de TF-CBT (Cohen e.a., 2021). In deze modules staan de volgende aspecten centraal als voorbereiding op het schrijven van het traumaverhaal: Psycho-educatie, Relaxatie, Affectmodulatie en Cognitieve driehoek (PRAC). Naast de PRAC-modules wordt ook gebruikgemaakt van het sprookje van Ricky Greenwald (Greenwald, 2013; Beer en De Roos, 2017; Struik, 2021)) van de draak die getemd moet worden (trauma’s die aangepakt moeten worden). Bij deze chronisch getraumatiseerde kinderen worden vaak gehechtheids- en loyaliteitsproblemen gezien. Tem je Draak besteedt ook hier aandacht aan. In deze handleiding lees je hoe je de Tem je Draak-groepstraining uitvoert en wat je daarbij nodig hebt. In dit hoofdstuk wordt besproken hoe traumaen stressorgerelateerde klachten, zoals posttraumatische stressklachten en gehechtheidsproblemen, en loyaliteitsproblemen er bij kinderen uit kunnen zien, wat de achtergrond en het doel zijn van de groepstraining Tem je Draak, voor wie zij bestemd is, en hoe de training wordt gegeven.
1.1 Traumatische gebeurtenissen
Uit onderzoek (Grietens, 2012) blijkt dat pleegkinderen gemiddeld acht ACE’s hebben meegemaakt. Middels de ACE-studies is aangetoond dat er na het meemaken van vier ACE’s al een duidelijke samenhang gevonden wordt met allerlei psychische en medische problemen later in het leven, zoals angsten, depressie, suïcidaliteit, infectieziekten, chronische ziekten (zoals diabetes en kanker) en verslavingen (Burke Harris, 2018; Felitti e.a., 1998; Petruccelli e.a., 2019). Uit onderzoek blijkt tevens dat een vijfde tot een derde van de kinderen na het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen PTSS ontwikkelt (Alisic e.a., 2014). Daarnaast zal er nog een groot aantal pleegkinderen zijn dat niet voldoet aan de volledige classificatie voor PTSS. Bij deze kinderen spreken we van partiële PTSS of PTSS-klachten.
Kader 1.1
In de DSM-5 staat een scherp afgebakende definitie van wat een traumatische gebeurtenis is, namelijk een gebeurtenis waarbij er sprake is van een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld die iemand zelf heeft ondergaan, waar iemand persoonlijk getuige van is geweest, in het bijzonder de primaire verzorgers, en/of waarvan iemand vernomen heeft dat dit een ouder of verzorger is overkomen (APA, 2014).
Kinderen kunnen veel traumatische gebeurtenissen meemaken (zie kader 1.1) of er getuige van zijn dat een belangrijke ander dit overkomt. Voorbeelden hiervan zijn huiselijk geweld, een ongeval, lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik of het plotseling overlijden van een familielid. In de literatuur wordt wel onderscheid gemaakt in verschillende typen van traumatische gebeurtenissen (Terr, 1991). Een type I-trauma is een eenmalige gebeurtenis, bijvoorbeeld een verkeersongeval of ramp. Een type II-trauma betreft meerdere gebeurtenissen die over een langere periode plaatsvinden, zoals huiselijk geweld of seksueel misbruik. Een derde type is een bijzonder type, namelijk meervoudig interpersoonlijk trauma. Bij dit type gaat het om verschillende typen van traumatische ervaringen, waarbij bijvoorbeeld ouders/verzorgers de bron van het gevaar vormen in plaats van die van veiligheid. De kinderen die in aanmerking komen voor de Tem je Draak-training zijn vaak kinderen bij wie sprake is van meervoudig interpersoonlijk trauma. Daarnaast hebben zij ook allerlei stressvolle gebeurtenissen meegemaakt die niet voldoen aan de criteria van een traumatische gebeurtenis volgens de DSM-5, namelijk wisselende pleeggezinplaatsingen, schoolwisselingen en in een nieuwe omgeving weer contact maken met leeftijdsgenoten; ook begeleide bezoeken kunnen stress geven. Als er sprake is van ontoereikende verzorging, zoals verwaarlozing, herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers en/of opgroeien in ongebruikelijke omgevingen, zoals een instelling, dan loopt het kind het risico op de ontwikkeling van een reactieve hechtingsstoornis of een ontremd-sociaalcontactstoornis. Bij pleegkinderen kan er dan ook sprake zijn van een klinisch beeld dat bestaat uit posttraumatische stressklachten en gedrag dat past bij een reactieve hechtingsstoornis of ontremd-sociaalcontactstoornis.
Daarnaast kunnen pleegkinderen in een loyaliteitsconflict terechtkomen, omdat zij ondanks de mishandeling en/of verwaarlozing van hun ouders houden, en ook liefdevol opgevangen worden door (pleeg)ouders voor wie zij ook positieve gevoelens hebben. Als ouders zich verzetten tegen de pleeggezinplaatsing en dit wel of niet nadrukkelijk laten blijken aan hun kind, dan vergroot dit de kans op loyaliteitsproblemen bij het kind. In het trainingsprogramma Tem je Draak wordt aandacht besteed aan trauma, gehechtheids- en loyaliteitsproblematiek bij pleegkinderen.
1.2 Pleegkinderen
Om hoeveel pleegkinderen gaat het in Nederland? Uit de Factsheet Pleegzorg (2021) blijkt dat er 22.748 kinderen voor korte of langere tijd in een pleeggezin hebben gewoond. Het aantal kinderen dat opgroeit in een pleeggezin is sinds de invoering van de Jeugdwet in 2015 enorm gegroeid, daar in die wet is vastgelegd dat kinderen die niet thuis kunnen wonen bij voorkeur in een gezinsomgeving worden geplaatst. Bij de pleeggezinplaatsingen gaat het in 76% van de gevallen om voltijdpleegzorg. Van alle pleegkinderen woonde 58% langer dan een jaar bij (pleeg)ouders, van wie 36% langer dan twee jaar. Bijna de helft (47%) van de pleegkinderen woont in een netwerkpleeggezin. Het grootste percentage van de pleegkinderen is tussen de vijf en elf jaar oud, 36% van alle pleegkinderen. In 57% van de pleeggezinplaatsingen is er sprake van een jeugdbeschermingsmaatregel (Factsheet Pleegzorg, 2021). Het aantal breakdowns (ongewenst stoppen van de pleeggezinplaatsing) lag in Nederland in 2021 rond de 11%. Uit wetenschappelijk onderzoek komt een veel hoger percentage naar voren, namelijk tussen de 30% en 57% (Vanderfaeillie e.a., 2008; Van Holen e.a., 2021), omdat daarin gekeken wordt naar een periode van een aantal jaren, terwijl de cijfers uit de factsheet gaan over een periode van slechts één jaar (in dit geval het jaar 2021). Breakdowns kunnen worden voorkomen door het probleemgedrag van het kind te verminderen, het opvoedgedrag van ouders te versterken en de samenwerking tussen ouders en (pleeg)ouders te verbeteren (De Baat e.a., 2019). Dit betekent dat een groot aantal pleegkinderen potentieel in aanmerking komt voor de Tem je Draak-training (7–12 jaar). Deze training richt zich op het verminderen van het probleemgedrag van het kind en het versterken van het opvoedgedrag van de (pleeg)ouders door hen bij de behandeling te betrekken. Tem je Draak is een behandelaanbod dat niet op zichzelf staat, maar is ingebed in bestaande zorg, die vaak in multidisciplinair verband wordt aangeboden. Idealiter wordt de Tem je Draak-training voor pleegkinderen parallel gegeven aan de training Zorgen voor getraumatiseerde kinderen waar hun (pleeg)ouders dan aan deelnemen.
1.3 Trauma- en stressorgerelateerde klachten bij pleegkinderen
Onder de psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen, zoals beschreven in de DSM-5, vallen de reactieve hechtingsstoornis, de ontremd-sociaalcontactstoornis, de posttraumatische-stressstoornis (ook een aparte diagnose voor kinderen van 6 jaar en jonger), acute stressstoornis, aanpassingsstoornissen, de andere gespecificeerde psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis en de ongespecificeerde psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis. De stoornissen in deze categorie die het meest voorkomen bij chronisch getraumatiseerde pleegkinderen zijn PTSS, de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis.
Kader 1.2
De definitie van de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) is als volgt: (1) er is of zijn een of meer intrusieve symptomen aanwezig, zoals recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de gebeurtenis (bij kinderen kan zich dit uiten in repetitief traumaspel), recidiverende onaangename dromen (bij kinderen hoeft de inhoud hiervan niet samen te hangen met de inhoud van de gebeurtenis), dissociatieve reacties, intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling aan aspecten van de gebeurtenis) en/of fysiologische reacties op triggers; (2) een of meer vermijdingssymptomen, zoals vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens die samenhangen met de gebeurtenis en/of vermijden van externe aspecten van de gebeurtenis; (3) twee of meer symptomen behorend bij het cluster negatieve veranderingen in cognities en stemming, zoals een onvermogen om zich belangrijke aspecten van de gebeurtenis te herinneren, persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld, persisterende, vertekende cognities over de oorzaak en gevolgen van de gebeurtenis (bijvoorbeeld schuldgevoelens), een persisterende negatieve gemoedstoestand, verminderde belangstelling, gevoelens van onthechting en/of een persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren; en (3) twee of meer symptomen van het cluster veranderingen in arousal en reactiviteit, zoals prikkelbaar gedrag en woedeuitbarstingen, roekeloos of zelfdestructief gedrag, hypervigilantie, overdreven schrikreacties, concentratieproblemen en verstoring van de slaap (APA, 2014).
Kader 1.3
De definitie van de reactieve hechtingsstoornis is: (1) er is een consistent patroon van geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag jegens volwassen verzorgers, wat tot uiting komt in beide volgende kenmerken: het kind zoekt zelden of nauwelijks vertroosting als het van streek is en het kind reageert zelden of nauwelijks op troosten als het van streek is; (2) er is een persisterende sociale en emotionele stoornis die gekenmerkt wordt door minstens twee van de volgende kenmerken: minimale sociale en emotionele responsiviteit op anderen, beperkt positief affect en episoden van onverklaarde prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid die zelfs gedurende niet-bedreigende interacties met volwassen verzorgers evident zijn; en (3) het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken: sociale verwaarlozing of deprivatie waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie persisterend door volwassen verzorgers worden veronachtzaamd; herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat het vormen van stabiele hechtingsrelaties beperkt (zoals frequente veranderingen in de pleegzorg); en/of opgroeien in ongebruikelijke omgevingen, wat het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperkt (zoals instellingen met veel kinderen per verzorger). Er zijn redenen te veronderstellen dat de ontoereikende zorg verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag. Daarnaast wordt er niet voldaan aan de criteria voor een autismespectrumstoornis, is de stoornis voor het vijfde levensjaar aanwezig en heeft het kind een ontwikkelingsniveau van minstens negen maanden (APA, 2014).
Kader 1.4
De definitie van de ontremd-sociaalcontactstoornis is: (1) een gedragspatroon waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, en minstens twee van de volgende kenmerken vertoont: vermindering of ontbreken van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen; overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag (dat niet strookt met cultureel aanvaarde en bij de leeftijd passende sociale grenzen); verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger als het kind zich wat verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving; en/of bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene; (2) het gedrag is niet beperkt tot impulsiviteit (zoals bij ADHD), maar betreft sociaal ontremd gedrag; en (3) het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken: sociale verwaarlozing of deprivatie waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie persisterend door volwassen verzorgers worden veronachtzaamd; herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat het vormen van stabiele hechtingsrelaties beperkt (zoals frequente veranderingen in de pleegzorg); en/of opgroeien in ongebruikelijke omgevingen, wat het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperkt (zoals instellingen met veel kinderen per verzorger). Er zijn redenen te veronderstellen dat de ontoereikende zorg verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag. Het kind heeft een ontwikkelingsniveau van minstens 9 maanden (APA, 2014).
Bij kinderen die chronisch getraumatiseerd zijn en bij wie er sprake is van complex trauma, loopt het kind een verhoogd risico om naast PTSS (zie kader 1.2) ook andere traumaen stressorgerelateerde problematiek te ontwikkelen, zoals een reactieve hechtingsstoornis of ontremd-sociaalcontactstoornis (zie kader 1.3 en 1.4). Bij de eerstgenoemde zoekt het kind zelden vertroosting bij een volwassen verzorger of reageert het nauwelijks op troosten. Bij de laatstgenoemde ontbreekt juist de terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen (dit zijn wel kinderen die we ‘allemansvrienden’ noemen). Andere comorbide stoornissen die kunnen ontstaan zijn een stemmingsstoornis, een angststoornis, een gedragsstoornis, suïcidaal gedrag, agressief gedrag en/of middelenmisbruik (Perrin e.a., 2000).
Trauma- en stressorgerelateerde klachten hebben een negatieve invloed op het dagelijks leven van het kind, en ze kunnen leiden tot problemen in het gezin, op school en/of met het contact maken met vrienden. De kwaliteit van het leven is hierdoor beperkt (Lindauer, 2018; Coppens en Van Kregten, 2018). Pleegkinderen voldoen soms niet aan alle PTSS-criteria. Er is dan sprake van partiële PTSS. Ook bij partiële PTSS is er sprake van invaliderende symptomen en is het aan te raden traumaverwerkingstherapie te starten. Tevens kan het zijn dat een pleegkind niet voldoet aan de criteria van een hechtingsstoornis, maar er wel symptomen van verstoord gehechtheidsgedrag aanwezig zijn. Er wordt wel een onderscheid gemaakt tussen hechtingsstoornissen en de verschillende typen gehechtheidsgedrag. Er kan sprake zijn van veilige of onveilige gehechtheid. Binnen de onveilige gehechtheid zijn drie typen te onderscheiden, namelijk (1) het angstig-vermijdende gehechtheidstype (het kind laat geen spanning en verdriet zien als de primaire verzorger weggaat en bij terugkeer laat het kind geen reactie zien; de fysiologische reactie is desondanks toch hoog); (2) het angstig-ambivalente gehechtheidstype (het kind uit forse negatieve emoties als de primaire verzorger weggaat en bij terugkeer wil het opgepakt worden en duwt het de verzorger ook weer weg); en (3) het gedesorganiseerde gehechtheidstype (tegenstrijdig gedrag bij weggaan en terugkomen van de primaire verzorger; verstarren, angst, enzovoort). Deze typen van gehechtheid zijn niet hetzelfde als een hechtingsstoornis. Het is wel zo dat gedesorganiseerde gehechtheid risicovol is voor de ontwikkeling van psychopathologie. Sensitief responsief ouderschap, of (pleeg)ouderschap, werkt beschermend als het gaat om de risico’s op de ontwikkeling van psychopathologie en de negatieve gevolgen hiervan voor het kind. Dit is de reden waarom de trainingsprogramma’s voor pleegkinderen en (pleeg)ouders parallel aan elkaar lopen.
Samenvattend kan gesteld worden dat complex trauma bij pleegkinderen kan leiden tot diverse trauma- en stressorgerelateerde klachten en andere problemen die vaak gecombineerd voorkomen. Gezien de ernst van de impact op het dagelijks functioneren van zowel het kind als het gezin, is het noodzakelijk om deze vroegtijdig te onderkennen en behandelen.
1.4 Diagnostiek
Het is belangrijk om goede diagnostiek te doen om systematisch inzicht te krijgen in de traumatische en stressvolle gebeurtenissen die een kind heeft meegemaakt, in de ernst van de ontoereikende zorg die een kind heeft gehad, in de klachten die daarbij ontstaan zijn en in de relatie tussen die gebeurtenissen en de klachten. Feitelijk gaat het hier om het opstellen van een juiste casusconceptualisatie.
Naast gesprekken met en observaties van het kind en zijn (pleeg)ouders is het goed om gebruik te maken van vragenlijsten en klinische interviews om de problematiek zorgvuldig in kaart te brengen en de behandeleffecten van een trainingsprogramma zoals Tem je Draak te evalueren. Hieronder doen we een aantal suggesties voor het gebruik van vragenlijsten en klinische interviews (Beer e.a., 2020).2 Voor meer uitleg over de vragenlijsten en interviews verwijzen we naar het protocol voor classificatie, screening en diagnostiek van trauma- en stressorgerelateerde en dissociatieve stoornissen bij kinderen en adolescenten (Beer e.a., 2020).
1.4.1 Screeningsvragenlijsten
Posttraumatische stressklachten
De Children’s Revised Impact of Event Scale ofwel CRIES-13 (Children and War Foundation, 1998; Nederlandse vertaling Olff, 2005; Verlinden e.a., 2005) is een korte vragenlijst waarmee gescreend kan worden op de aanwezigheid van PTSS- symptomen. Deze vragenlijst is geschikt voor kinderen van 8 tot 18 jaar. Er is een kind- en ouderversie beschikbaar. Onderzoek onder de Nederlandse populatie heeft uitgewezen dat er bij een totaalscore van ≥ 30 op de kindversie of een totaalscore van ≥ 31 op de ouderversie sprake is van een verhoogd risico op PTSS. Het advies van de ontwikkelaars is dan ook om deze kinderen door te verwijzen voor aanvullende diagnostiek en/of behandeling (Verlinden e.a., 2014a; Verlinden e.a., 2014b). De CRIES-13 is eenvoudig in gebruik en tevens vrij toegankelijk beschikbaar via de website van het Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl) en het Landelijke Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (www.kenniscentrumkjp.nl).
In het verlengde van de CRIES-13, die gebaseerd is op de DSM-IV, is de Kind en Jeugd Trauma Screener (KJTS; Kooij en Lindauer, 2019; vertaling van de Child and Adolescent Trauma Screening (CATS; Sachser e.a., 2017)) ontwikkeld. De KJTS is een korte vragenlijst waarmee gescreend wordt op de aanwezigheid van symptomen van PTSS conform de DSM-5. Er zijn verschillende versies beschikbaar: voor kinderen in de leeftijd van 7–17 jaar en voor ouders van kinderen in de leeftijd van 3–6 jaar en van 7–17 jaar. Het onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse versie van deze vragenlijsten wordt eind 2022 afgerond door Lieke Kooij, promovendus bij de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Amsterdam UMC, locatie AMC.
Gehechtheidsproblemen
De Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI 2–5 jaar en 6–12 jaar) is een vragenlijst voor opvoeders over het gehechtheidsgedrag van het kind. Het blijkt een valide en betrouwbare vragenlijst te zijn, die screent op de aanwezigheid van gehechtheidsproblemen bij kinderen. Op basis van deze vragenlijst kan geen uitspraak gedaan worden of er bij het kind sprake is van een hechtingsstoornis. De AISI betreft slechts 20 items en kan in korte tijd door opvoeders ingevuld worden. Daarnaast kunnen er in een tweede deel tien open vragen over de gehechtheidsrelatie worden ingevuld. Het instrument kan worden besteld via de website van Basic Trust (www.basictrust.com).
Ouderlijke opvoedstress
De Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst e.a., 2011) is een vragenlijst voor ouders/verzorgers waarmee de belasting die ouders in de opvoeding ervaren gemeten kan worden. Er is ook een verkorte versie beschikbaar, de OBVL-K, bestaande uit 10 items. De vragenlijst is geschikt voor ouders met kinderen van 0 t/m 18 jaar en is gratis te downloaden via de website van Praktikon (https://www.praktikon.nl).
1.4.2 Klinische interviews
Posttraumatische stressklachten
De Clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents for DSM-5 (CAPS-CA DSM-5; Nader e.a., 2004; Nederlandse vertaling: Van Meijel e.a., 2019) is een semigestructureerd klinisch interview waarmee op een gestandaardiseerde wijze de diagnose PTSS kan worden vastgesteld bij kinderen van 8 tot 18 jaar. Het klinische interview wordt afgenomen bij het kind. De meegemaakte gebeurtenissen worden met behulp van de Life Events Checklist in kaart gebracht. De CAPS-CA DSM-5 meet de frequentie en de intensiteit van symptomen die samenhangen met de PTSS-kenmerken volgens DSM-5 en stelt daarnaast vast wat de impact van deze symptomen is.
Gehechtheidsproblemen
Het Disturbances of Attachment Interview (DAI; Smyke en Zeanah, 1999) is een klinisch interview dat wordt afgenomen bij de primaire verzorger en waarmee wordt beoordeeld of er sprake is van een hechtingsstoornis. Het is noodzakelijk om voor de afname en de scoring van dit interview te worden getraind.
1.5 Evidence-based traumabehandeling
Uit verschillende gerandomiseerde gecontroleerde behandelstudies blijkt dat er twee effectieve traumabehandelvormen voor kinderen zijn, namelijk traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CBT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Deze behandelvormen zijn ook opgenomen in internationale richtlijnen (ISTSS, 2019). Bij TF-CBT wordt er met het kind een traumaverhaal
gemaakt, en dit verhaal wordt gedeeld met de (pleeg-)ouders. In de voorbereiding op het schrijven van het traumaverhaal volgen het kind en de (pleeg-)ouders enkele modules die bekend staan als PRAC (Psycho-educatie, Relaxatie, Affectmodulatie en de Cognitieve driehoek) (Cohen e.a., 2021). Bij EMDR wordt de herinnering aan de traumatische gebeurtenis opgehaald uit het langetermijngeheugen en bewerkt door het werkgeheugen te belasten middels oogbewegingen en/of een andere afleidende taak totdat er geen spanning meer is op het naarste beeld van die traumatische herinnering (Beer en De Roos, 2017). Bij beide behandelvormen vindt er een vorm van blootstelling (exposure) aan de traumatische herinnering plaats en worden disfunctionele gedachten veranderd in helpende gedachten.
De voorwaarde voor deelname aan deze traumaverwerkingstherapieën is dat het kind in staat is om iets te vertellen over de traumatische herinnering en dit ook wil of mag. Soms zijn de traumatische ervaringen preverbaal en heeft het kind er zelf nauwelijks herinneringen aan of heeft het kind er wel expliciete herinneringen aan, maar zijn ze te beangstigend, waardoor het kind er niet over kan en wil praten. Het is ook mogelijk dat het kind geen toestemming heeft van de eigen ouders om erover te praten, bijvoorbeeld als er sprake is van een vorm van kindermishandeling en de ouders en het kind bang zijn dat ze niet meer herenigd worden. Of dat (pleeg) ouders aangeven dat zij bang zijn dat het kind overweldigd raakt en zij de opvoeding dan niet meer aankunnen. In de diagnostische fase is het belangrijk om deze barrières uit te vragen, zodat een inschatting kan worden gemaakt of een traumatherapie ingezet kan worden en ook succesvol kan worden afgerond. Als dit nog niet het geval is, dan kan een andere motiverende behandeling worden ingezet als opstap naar traumaverwerking. Tem je Draak is een training die kinderen voorbereid op een traumabehandeling.
1.6 Theoretische onderbouwing van de Tem je Draak-training
De Tem je Draak-training is bedoeld voor kinderen in de leeftijd van zeven tot twaalf jaar die trauma- en stressorgerelateerde klachten hebben, in een pleeggezin wonen, nog niet in staat zijn om te praten over wat ze hebben meegemaakt of hierover misschien al wel kunnen praten maar nog op de wachtlijst staan voor een traumabehandeling. De training wordt gegeven in klein groepsverband, waarbij kinderen van elkaar leren en begrijpen dat zij niet de enige zijn die nare ervaringen hebben meegemaakt en niet meer thuis wonen, maar tijdelijk of definitief opgroeien in een pleeggezin.
De training maakt gebruik van de PRAC-modules van de TF-CBT (Cohen e.a., 2021; Beer & Lindauer, 2014), het sprookje van Ricky Greenwald (Beer en De Roos, 2017; Struik, 2021) en van de kennis op het gebied van gehechtheid en loyaliteitsconflicten. Bij het sprookje moet de draak (lees: het trauma en de gevolgen) worden verslagen en kan de hoofdpersoon (lees: het kind) dit niet alleen. Er zijn hulptroepen (lees: andere volwassenen) nodig om dit voor elkaar te krijgen. In de Tem je Draak-training helpen we het kind om de draak te temmen en in een eventuele vervolgbehandeling voor trauma’s kan het kind de inmiddels makke, getemde draak gaan verslaan. Aan de hand van deze metafoor wordt het kind uitgelegd wat trauma is, wat de gevolgen zijn en wat het kind kan doen om te herstellen. De PRAC-modules zijn technieken die het kind en de (pleeg)ouders daarbij helpen. Ook wordt aandacht besteed aan het begrijpen van gehechtheidsproblematiek en bespreekbaar maken van eventuele loyaliteitsproblemen die bij het kind spelen. In het kort worden in paragraaf 1.7 de essentiële onderdelen van de Tem je Draak-training besproken. In de verdere handleiding lees je meer in detail hoe het trainingsprogramma is opgebouwd.
De ontwikkeling van de huidige Tem je Draak-training is gestart in 2014. In 2016 is het draaiboek verder ontwikkeld met behulp van een subsidie van de Rabobank. De training heeft verschillende namen gehad, maar de inhoud is vrijwel gelijk gebleven. Onlangs is de training nog meer toegespitst op de doelgroep van getraumatiseerde pleegkinderen en zijn de thema’s hechting en loyaliteit verder uitgewerkt, onder andere middels een therapeutisch verhaal. Voorheen werden hiervoor voorleesboekjes, zoals Fladdertje Koekoek gebruikt (zie de bijlagen). Vanaf 2016 is er bij alle kinderen en hun (pleeg)ouders een voor- en nameting gedaan. Onlangs zijn de data van 61 kinderen gebruikt voor een eerste pilotonderzoek (scriptie Brinkhuis e.a., 2021). Bij de voor- en nametingen is gebruikgemaakt van twee vragenlijsten: de CRIES-13 en de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). De voor- en nameting van zowel de kinderen als de (pleeg)ouders op de CRIES-13 verschilden significant: bij beide namen de scores significant af. Bij de SDQ werd bij de kinderen een afname gevonden op de subschaal Problemen met Leeftijdsgenoten. Bij de (pleeg)ouders werd op deze vragenlijst geen significant verschil tussen de voor- en nameting gevonden. De verwachting voor het onderzoek was dat de traumaklachten bij vermijdende kinderen na de Tem je Draak-training zouden toenemen, doordat ze zich er meer bewust van zouden worden. Bij kinderen die vooral last hadden van intrusies en herbelevingen werd een afname van de PTSS-klachten op de CRIES verwacht. Uit het eerste pilotonderzoek bleek dus tegen de verwachting in dat de traumaklachten voor de hele groep minder werden, ondanks het feit dat Tem je Draak geen vorm van traumabehandeling is. De resultaten van dit eerste pilotonderzoek moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, daar er sprake was van veel missing data en er geen controleconditie was.
1.7 Essentiële onderdelen van de Tem je Draak-training
Tem je Draak sluit goed aan op het programma Zorgen voor getraumatiseerde kinderen dat gevolgd wordt door (pleeg)ouders (Coppens en Van Kregten, 2018). Op deze manier leren zowel het kind als (pleeg)ouders begrijpen wat het effect van trauma is op het gedrag en hoe (pleeg)ouders hiermee kunnen omgaan, waardoor de communicatie tussen een kind en diens (pleeg)ouders verbetert. Doordat (pleeg)ouders een kind beter begrijpen, zal de ervaren opvoedingsstress afnemen, de relatie verbeteren en een kind meer steun ervaren.
Tem je Draak bestaat uit de eerste vier onderdelen van de TF-CBT, de zogenaamde PRAC-modules: Psycho-educatie, Relaxatie, Affectregulatie en Cognities (Cohen e.a., 2021;Beer & Lindauer, 2014). Het doel van het aanleren en oefenen van deze vaardigheden is om de veerkracht van de kinderen te vergroten, hen te stabiliseren en verstevigen in hun emoties en gedrag, waardoor zij beter voorbereid aan een eventuele individuele (trauma)therapie kunnen beginnen. In de training worden de kinderen niet gestimuleerd om in de groep al veel over hun traumatische ervaringen te vertellen. Wanneer kinderen uit zichzelf vertellen over hun nare ervaringen, dan is daar ruimte voor en wordt het groepsgesprek gestimuleerd met het oog op de overeenkomsten en verschillen tussen de globale ervaringen van de kinderen. Er wordt hen ook uitgelegd dat ze na de training traumabehandeling kunnen krijgen, waarin ze hun traumatische ervaringen gaan verwerken (hun draak gaan verslaan). Een van de doelen van de training is het vergroten van de motivatie voor traumabehandeling. Te veel ingaan op de traumatische ervaringen zal de vermijdende kinderen, waar de training voor bedoeld is, mogelijk afschrikken. Herkenning en steun bij elkaar vinden zal de motivatie verhogen. Tem je Draak voegt aan deze PRAC-modules vijf aanvullende essentiële onderdelen toe: Motivatie, Ontschuldigen, Diagnostiek, Uitleg en
Sociale steun. Samen vormen deze onderdelen het acroniem PRAC-MODUS. De oefeningen in Tem je Draak sluiten zo veel mogelijk aan bij de oefeningen en metaforen die worden gebruikt in het programma Zorgen voor getraumatiseerde kinderen (Coppens en Van Kregten, 2018). In paragraaf 1.15 staat welke oefeningen op elkaar aansluiten en welke metaforen in beide trainingen gebruikt worden. Een aantal oefeningen of metaforen bleek wel geschikt voor volwassenen, maar spreekt de kinderen minder aan en komt daarom niet terug in Tem je Draak, zie paragraaf 1.15.
-
Psycho-educatie: In groepsverband wordt de kinderen tijdens de training geleerd wat trauma is, waar je dan last van kunt hebben en wat je daaraan kunt doen. Bij deze uitleg wordt The Fairy Tale (het sprookje) van Ricky Greenwald (2013) als leidraad genomen, waarbij het trauma wordt omschreven als een draak. Daarnaast wordt in de loop van de bijeenkomsten een verhaal met de kinderen gedeeld over drie pleegkinderen (Daan, Zaira en Yaro), waardoor er naast psycho-educatie over trauma ook uitleg gegeven wordt over specifieke thema’s die vaak bij pleegkinderen spelen, zoals loyaliteits- en gehechtheidsproblematiek.
-
Relaxatie: De kinderen wordt geleerd wat zij kunnen doen wanneer gedachten of gevoelens hen te veel worden door middel van ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen, mindfulness en visualisatieoefeningen. De kinderen krijgen zo handvatten om hun stresssysteem wat tot rust te kunnen brengen. Tevens leren de kinderen in de training hoe ze zichzelf kunnen afleiden als ze last hebben van overweldigende gevoelens.
-
Affectregulatie: In de training wordt aandacht besteed aan het herkennen, benoemen en reguleren van emoties, wat voor deze kinderen vaak nog erg ingewikkeld is.
-
Cognitieve coping: Kinderen leren zowel over helpende als niet-helpende gedachten en leren waarom het belangrijk kan zijn gedachten te herkennen en te veranderen. Ze krijgen handvatten om hun negatieve gedachten om te buigen in positievere gedachten.
-
Motivatie: Pleegkinderen die traumatische ervaringen hebben meegemaakt laten vaak vermijding zien als het gaat om het praten over hun trauma’s. Ervaren dat ze niet de enige zijn, helpt om meer te gaan vertellen over wat ze hebben meegemaakt. Ook is een doel dat de kinderen in de groepstraining (eerste) positieve ervaringen opdoen binnen een therapeutisch contact, wat de stap naar het aangaan van een individueel therapeutisch contact kleiner kan maken.
-
Ontschuldigen: Kinderen geven zichzelf vaak de schuld van gebeurtenissen die zij hebben meegemaakt. Door traumaklachten kunnen kinderen gedrag laten zien, gevoelens ervaren of negatieve gedachten hebben waarover zij zich achteraf erg schuldig of verdrietig kunnen voelen (het overkomt hen). In de training wordt door middel van het geven van psycho-educatie uitgelegd wat de oorzaak hiervan is, wat maakt dat zij zich niet schuldig hoeven te voelen over wat hen is overkomen. Door deelname aan de training merken ze dat zij niet de enige zijn die hier last van hebben.
-
Diagnostiek: De training heeft ook een diagnostisch doel. Voor de start van de training vindt diagnostiek plaats (zie ook paragraaf 1.4). In de loop van de bijeenkomsten wordt een breed diagnostisch beeld van de kinderen verkregen, waarbij onder meer wordt gelet op traumaklachten, gehechtheidsproblematiek, loyaliteitsproblemen, aandacht/concentratie, sociaal-emotionele ontwikkeling en stemming. Daarnaast wordt tijdens de training (vooral wanneer deze gecombineerd wordt met de training Zorgen voor getraumatiseerde kinderen) inzicht verkregen in het gezinssysteem en de sociale omgang van het kind, bijvoorbeeld draagkracht/-last, betrokkenheid, steun, interactie tussen kind en (pleeg)ouders, sensitiviteit van (pleeg)ouders en hun vermogen om achter het gedrag van kinderen te kijken. Door middel van de training wordt de problematiek van een kind voor de start van traumabehandeling goed in beeld gebracht.
-
Uitleg over therapie: In de training krijgen de kinderen uitleg over bewezen effectieve traumabehandelingen die vaak worden geïndiceerd als er sprake is van traumagerelateerde klachten, namelijk TF-CBT en EMDR.
-
Sociale steun: De training zal de kinderen steun bieden op een viertal aspecten. Ten eerste ervaren de kinderen steun aan elkaar, omdat ze zullen gaan merken dat zij niet de enige zijn die in een pleeggezin wonen, ingrijpende gebeurtenissen mee hebben gemaakt of worstelen met ingewikkelde thema’s, zoals hechting en loyaliteit. Daarnaast wordt er in de training ook bewustwording gecreëerd over de steun die je binnen je eigen netwerk kunt ervaren. Ten derde ervaren de kinderen steun van de therapeuten: de kinderen worden gezien en gehoord in een veilige omgeving en kunnen een plek ervaren waar ze helemaal zichzelf mogen zijn, met alles wat ze hebben meegemaakt. Als laatste leren de kinderen zichzelf beter kennen en ook hoe ze steun aan zichzelf kunnen geven, bijvoorbeeld welke technieken zij fijn vinden om toe te passen om zichzelf iets rustiger te kunnen maken.
1.8 Doelgroep
-
Pleegkinderen
-
Leeftijdscategorie: 7–12 jaar
-
Maximaal 6 kinderen per training
-
Kinderen met traumatische ervaring(en) en/of gehechtheidsproblematiek
-
Kinderen met klachten naar aanleiding van de traumatische gebeurtenis(sen)
-
Pleegkinderen die worstelen met loyaliteitsproblematiek
-
Pleegkinderen van de (pleeg)ouders die de training Zorgen voor getraumatiseerde kinderen hebben gevolgd of volgen
-
Kinderen moeten zelfstandig aan korte opdrachtjes kunnen werken en redelijk kunnen schrijven. Bij voorkeur zitten de kinderen in groep 4 of hoger.
1.9 Exclusiecriteria
-
Kinderen die in staat zijn om te vertellen over hun traumatische ervaringen en daarvoor behandeling nodig hebben (deze kinderen krijgen dan traumatherapie; als ze hiervoor op de wachtlijst staan, kunnen ze als voorbereiding wel meedoen met Tem je Draak).
-
Als kinderen nog in een acute onveilige situatie zitten (let op: dat kan ook in een pleeggezin zijn).
1.10 Therapeuten
In dit draaiboek is er omwille van de leesbaarheid voor gekozen om de term ‘therapeut’ te gebruiken. De training wordt gegeven door ten minste één ervaren kind- en jeugdtraumabehandelaar. Deze behandelaar is bijvoorbeeld geschoold in TF-CBT, WRITEjunior, de Horizonmethodiek en/of EMDR. De andere therapeut heeft ervaring in het werken met kinderen en heeft kennis van pleegzorg, bijvoorbeeld een orthopedagoog, pleegzorgwerker of een ambulant werker. Daarnaast strekt het tot aanbeveling dat beide therapeuten ervaring hebben met het geven van groepstherapie en bekend zijn met (de uitvoering) van het programma Zorgen voor getraumatiseerde kinderen. Het is handig om voor zes kinderen drie begeleiders te hebben (bijvoorbeeld twee ervaren therapeuten en een stagiaire). De ene therapeut kan dan de oefeningen uitleggen en begeleiden, de andere kan het groepsproces in de gaten houden en begeleiden en de derde therapeut (stagiaire) kan werkaantekeningen maken en materialen klaarleggen en pakken.
1.11 Het groepsproces
Yalom (2000) noemt elf factoren die de werkzaamheid van groepspsychotherapie verklaren. We bespreken hieronder de belangrijkste voor Tem je Draak. Wanneer we ons als therapeuten bewust zijn van deze implicietere factoren, kunnen we zorgen dat we ze extra benutten in het werken met groepen. Aandacht voor deze factoren helpt om het groepsproces van de kinderen die meedoen aan Tem je Draak te bevorderen en verdiepen.
Het wekken van hoop is de eerste factor die Yalom (2000) noemt, maar die is niet specifiek voor het werken met groepen. Echter, in een groep kan een kind ook zien dat een ander kind al verder is dan hij. Bij Tem je Draak kan het bijvoorbeeld zijn dat een ander kind al meer gewend is aan het wonen in een pleeggezin of al een keer EMDR heeft gekregen en daar baat bij heeft gehad. De therapeuten kunnen ervoor zorgen dat zij hier extra de aandacht op vestigen, wetende dat dit de andere kinderen hoop geeft.
Vervolgens noemt Yalom universaliteit als belangrijke factor. Kinderen merken in de groep dat zij niet de enige zijn met traumaklachten of gehechtheids- of loyaliteitsproblematiek en dat alle andere kinderen in de groep ook in een pleeggezin wonen. Als therapeut is het belangrijk om de overeenkomsten tussen alle kinderen en ook overeenkomsten te benadrukken die een paar kinderen hebben (bijvoorbeeld twee kinderen die beiden in een netwerkgezin wonen, of kinderen die beiden geen contact hebben met hun biologische moeder of kinderen bij wie de ouder niet op komt dagen bij de bezoekregeling) en de kinderen daarin met elkaar te verbinden.
Als derde factor noemt Yalom het geven van informatie. In Tem je Draak is dat ingebouwd via de psycho-educatie over trauma, hechting en loyaliteit, onder andere aan de hand van het verhaal van Daan, Zaira en Yaro. Yalom zegt: ‘Het verklaren van het verschijnsel is de eerste stap naar het bedwingen van het verschijnsel.’ Wanneer de kinderen begrijpen wat traumaklachten zijn en hun triggers gaan herkennen, hebben ze al de eerste stap gezet in het temmen van hun draak (trauma’s).
Met de factor altruïsme bedoelt Yalom dat het deel uitmaken van een groepsproces kan helpen doordat je hebt ervaren dat je belangrijk was voor de andere groepsleden en dat je hen hebt kunnen helpen, bijvoorbeeld door elkaar te vertellen hoe je omgaat met het missen van je biologische ouders.
Daarnaast worden bepaalde patronen in de groep zichtbaar die zich ook thuis of op school afspelen. Hierdoor krijgen de therapeuten diagnostisch goed zicht op de kinderen. Tevens kunnen zij proberen om deze patronen meer naar voren te halen en met de kinderen te bespreken. De therapeuten kunnen hen helpen om te experimenteren met andere rollen in het sociale contact met hen als therapeuten maar ook met de andere kinderen in de groep. De optionele opdracht 6 in bijlage 2, Hamster in de Stekelvarkenjas, kan hiervoor ingezet worden. Kinderen oefenen in de groep meer direct of indirect met hun sociale vaardigheden, bijvoorbeeld tijdens het rondje waarmee elke bijeenkomst start, maar ook bij bepaalde oefeningen, zoals ‘Raad het gevoel’. De therapeuten kunnen ervoor kiezen om tijdens de Tem je Draak meer of minder aandacht te besteden aan sociale vaardigheden, door hier meer of minder expliciet mee te oefenen. De therapeuten kunnen daarnaast het groepsproces gebruiken om te bevorderen dat de kinderen van elkaar en van hen als therapeut leren. De kinderen kunnen in de groep corrigerende emotionele ervaringen opdoen, bijvoorbeeld als ze merken dat de therapeuten onthouden hebben dat zij een spreekbeurt moesten houden op school en vragen hoe het gegaan is, iets wat ze bijvoorbeeld door de psychiatrische problematiek van hun ouders van huis uit niet gewend zijn.
Als laatste factor noemt Yalom groepscohesie. Hoe meer de kinderen zich betrokken voelen bij de groep, hoe beter het effect van de groep op henzelf blijkt te zijn. De therapeuten kunnen de groepscohesie op verschillende manieren stimuleren, bijvoorbeeld door tijdens het rondje aan het begin van elke bijeenkomst te stimuleren dat de kinderen op elkaar reageren, elkaar complimenteren, enzovoort; door de groep gezamenlijk een beloning te laten verdienen; door samen na te denken over de invulling van de pauze; door gewoontes of gebruiken die in de groep ontstaan te belichten; en door de groep te complimenteren voor de prettige manier van samenwerken, enzovoort. Hoe sterker de groepscohesie, hoe meer de kinderen zichzelf durven te uiten, en hoe meer ze kunnen profiteren van de groep.
De training zou ook individueel gegeven kunnen worden, maar dan mist de kracht van het groepsproces zoals hiervoor beschreven. Ook kan de training gegeven worden in kleinere groepen met bijvoorbeeld twee therapeuten. Wanneer hiervoor gekozen wordt, is het belangrijk om goed naar de match tussen de kinderen te kijken qua leeftijd en problematiek: zijn er genoeg overeenkomsten tussen de kinderen om ook bij zo’n klein groepje gebruik te kunnen maken van het groepsproces?
1.12 Inhoud van de Tem je Draak-training
Tem je Draak heeft een heel duidelijke structuur. Elke bijeenkomst ziet er qua opbouw (start met een kringgesprek, pauze, afsluiting met (pleeg)ouders erbij) ongeveer hetzelfde uit. Dit is voor chronische getraumatiseerde kinderen erg belangrijk, omdat deze voorspelbaarheid hen veiligheid en houvast geeft, wat voor hen nog belangrijker is dan voor andere kinderen. Het beloningssysteem is een vast onderdeel van de groep en kan gebruikt worden om het groepsproces, zoals hiervoor beschreven, te bevorderen. Om de kinderen te ondersteunen in het leren is de structuur van de training een belangrijke tool om in te zetten. In het draaiboek is daarom bijvoorbeeld opgenomen dat je de groepsregels elke sessie opnieuw zichtbaar ophangt, van elke training een agenda maakt en ophangt, gedurende de gehele training een passend beloningssysteem hanteert en na de tweede bijeenkomst nadenkt over een tafelschikking.
Het draaiboek heeft een duidelijke opbouw. In de eerste bijeenkomsten is er aandacht voor kennismaking en voor uitleg over het doel van de groep, en wordt er veel psycho-educatie gegeven. In verschillende bijeenkomsten wordt gebruikgemaakt van een verhaal over drie pleegkinderen (Daan, Zaira en Yaro), waarmee de kinderen uitleg wordt gegeven over traumaklachten, triggers en specifieke thema’s die vaak voor pleegkinderen spelen, zoals loyaliteits- en gehechtheidsproblematiek. In alle bijeenkomsten zit een ontspannings-, ademhalings-, mindfulness- of visualisatieoefening. In de middelste bijeenkomsten gaat het over emoties en in de bijeenkomsten daarna gaan over de cognitieve driehoek en gedachten.
De groepstraining is bedoeld om de kinderen te versterken. Ze krijgen tools (gereedschap) aangereikt om hen te helpen omgaan met hun traumaklachten, gehechtheidsproblematiek en loyaliteitsproblemen. Deze tools gaan in het ‘gereedschapskistje’, dat ze versieren in de groep. Voor alle vaardigheden en tools die tijdens de training aan bod komen, krijgen de kinderen een geheugensteuntje. Dit zijn plaatjes en voorwerpen die de oefening representeren. Deze kaartjes zijn te vinden in bijlage 11. Al deze geheugensteuntjes gaan in het gereedschapskistje van het kind. Hierdoor heeft elk kind aan het eind van de training een gereedschapskistje met vaardigheden om hun draak te kunnen temmen. Afhankelijk van het type groep (jonge versus oudere kinderen, rustige versus drukkere kinderen) kunnen alle oefeningen van een bijeenkomst gedaan worden, is er zelfs nog tijd over voor optionele oefeningen (bijlage 2) of is er juist tijd tekort om alle oefeningen te doen. Het is ons inziens belangrijker om een oefening met voldoende tijd en aandacht te doen en daarbij ook aandacht te hebben voor het bevorderen van het groepsproces dan per se alle oefeningen van een bijeenkomst gedaan te hebben. Wij raden aan om bij tijdgebrek oefeningen over te slaan of door te schuiven naar een volgende bijeenkomst en erop te letten om de kinderen niet te overvragen. In de training is waarschijnlijk een verschil te zien tussen de oudere en de jongere kinderen. De jongere kinderen (7–10) zullen de training meer ondergaan, de oudere kinderen (10–12) gaan vaker actief aan de slag met de opdrachten en aangeboden vaardigheden. Bij voldoende aanmeldingen is het aan te bevelen om een aparte groep voor jonge kinderen en een aparte groep voor oudere kinderen te maken.
De ervaring leert dat chronisch getraumatiseerde kinderen snel ontregelen en veel sneller afgeleid worden door allerlei prikkels dan andere kinderen. Geef de training in een prikkelarme ruimte, zodat de kinderen hun aandacht bij de oefeningen en elkaar kunnen houden en niet kunnen gaan vermijden door aan de slag te gaan met spullen/speelgoed in de ruimte. Leg alle materialen in een andere ruimte van tevoren klaar en zorg dat enkel het materiaal van de opdracht waar op dat moment aan gewerkt wordt in het zicht is van de kinderen.
1.13 Overzicht van de bijeenkomsten
Bijeenkomst | Inhoud |
|---|---|
1 | Elkaar leren kennen Groepsregels opstellen Uitleg van het beloningssysteem Het doel van de training: waarom zijn we hier? Uitleg over de draak en het doel van de training aan de hand van het sprookje Introductie van het gereedschapskistje Olifantenzucht |
2 | Uitleg over de link tussen trauma, klachten en triggers middels het verhaal van Daan, Zaira en Yaro Mindfulnessoefening Gereedschapskistje knutselen Gevoelens |
3 | Uitleg over stressreacties en alarmsysteem Leuke en nare herinneringen (ladekastje) Uitleg over spanning en ontspanning Ontspanningsoefening: Spaghetti |
4 | Veiligheid Bronnen van steun Geleide visualisatieoefening en Vlinderknuffel Uitleg over hechting middels het verhaal van Daan, Zaira en Yaro |
5 | Waar zit welk gevoel? IJsberg van gevoelens en gedachten Het verschil tussen gedachten en gevoelens Ontspanningsoefening: Zoek de verschillen |
6 | Helpende en niet-helpende gedachten Uitleg over de Onzichtbare koffer middels het verhaal van Daan, Zaira en Yaro Ontspanningsoefening: De Aardbei Complimententikkertje |
7 | Complimenten Cognitieve driehoek (gedachten, gevoelens, gedrag) Uitleg over loyaliteitsproblematiek middels het verhaal van Daan, Zaira en Yaro Ontspanningsoefening: De Citroen De volgende laatste keer, toewerken naar afscheid |
8 | Herhaling van de ontspanningsoefeningen Positieve eigenschappen Nametingen invullen Spel en traktatie Diploma Tem je Draak Afscheid |
9 | Individueel Drakengesprekje (hoe is het met je draak) Evaluatie van de training Uitleg over verschillende therapieën |
1.14 Betrokkenheid van (pleeg)ouders
Met de (pleeg)ouders wordt bij de intake besproken hoe zij geïnformeerd kunnen en willen worden over de inhoud van de training en de bijkomende huiswerkopdrachten, zodat zij hun kinderen beter kunnen ondersteunen en de training effectiever zal zijn. Bij voorkeur worden de (pleeg)ouders aan het einde van de bijeenkomst in het bijzijn van de kinderen geïnformeerd over de inhoud van die bijeenkomst en het bijbehorende huiswerk. Van elke bijeenkomst is een hand-out beschikbaar voor (pleeg)ouders en hun pleegzorgwerker (zie bijlage 1).
Het heeft de voorkeur om de groepstraining parallel te laten lopen met de training Zorgen voor getraumatiseerde kinderen. Om de positieve lijn in de ontwikkeling van de kinderen kracht bij te zetten is het van belang dat niet alleen de pleegkinderen vaardigheden leren, maar dat ook de (pleeg)ouders aan de slag gaan en kennis en vaardigheden leren om nog adequater met deze kinderen om te kunnen gaan en hen traumasensitief te kunnen begeleiden. Voor kinderen kan dit als bijkomend positief gevoel met zich meebrengen dat zij samen met hun (pleeg)ouders aan het ‘werk’ zijn en niet alleen zijzelf. Ten slotte zal tijdens een adviesgesprek met (pleeg) ouders en pleegzorgbegeleiders het advies besproken worden met het oog op een eventuele vervolgbehandeling (voor trauma).
1.15 Afstemming van Tem je Draak en Zorgen voor getraumatiseerde kinderen
Tem je Draak is ontwikkeld omdat (pleeg)ouders die Zorgen voor getraumatiseerde kinderen volgden als feedback gaven dat het zo mooi zou zijn als er tegelijkertijd een aanbod zou zijn voor hun pleegkinderen. Veel (pleeg)ouders maken zich zorgen over (het gedrag van) hun pleegkinderen en gunnen hen een extra steuntje in de rug. In eerste instantie was Tem je Draak vooral gebaseerd op de eerste vier modules van TF-CBT, maar later is de training steeds meer aangepast aan de doelgroep pleegkinderen. Vervolgens is er gekeken hoe Tem je Draak en Zorgen voor getraumatiseerde kinderen beter op elkaar afgestemd konden worden. De meeste onderwerpen komen in beide trainingen en in dezelfde sessies aan bod.
In Tem je Draak is bij elke bijeenkomst te lezen wat de (pleeg)ouders in die sessie leren in Zorgen voor getraumatiseerde kinderen. In de hand-outs (bijlage 1) van Tem je Draak kunnen (pleeg)ouders lezen wat de kinderen die week geleerd hebben en wat er in Tem je Draak aan bod is gekomen. Het huiswerk dat (pleeg)ouders met hun pleegkind kunnen maken is daar ook op afgestemd. Door de trainingen op elkaar af te stemmen hopen we verwarring te voorkomen en te zorgen dat (pleeg)ouders en hun pleegkinderen nog meer kunnen profiteren van hetgeen ze in de trainingen aangereikt krijgen. Vanuit Tem je Draak hopen we dat het (pleeg)ouders extra motiveert om de tools die de kinderen aangereikt krijgen met hun pleegkinderen thuis te gaan oefenen, totdat hun pleegkind ze onder de knie heeft en de tools ook in moeilijke situaties ingezet kunnen worden. Praktisch gezien is het voor (pleeg) ouders natuurlijk handig als beide trainingen op hetzelfde tijdstip plaatsvinden. Vandaar dat Tem je Draak ook twee uur duurt (voor jonge kinderen is dat soms wat lang en zou de training ingekort kunnen worden als die niet parallel aan Zorgen voor getraumatiseerde kinderen loopt).
In onderstaande overzicht is te zien welke elementen en metaforen in beide trainingen op vergelijkbare wijze aan bod komen:
-
Ademvierkant
-
Onzichtbare koffer
-
IJsberg
-
Cognitieve driehoek
-
Alarmbel
Niet alle elementen uit Zorgen voor getraumatiseerde kinderen zijn verwerkt in Tem je Draak. Wat betreft een aantal oefeningen is dat logisch, omdat die specifiek bedoeld zijn voor (pleeg)ouders, bijvoorbeeld zodat ze zich beter kunnen inleven in hun pleegkind of omdat het gaat over zelfzorg. Andere oefeningen en metaforen zijn niet of minder geschikt voor kinderen of spreken hen minder aan. Tevens wilden we de kinderen niet verwarren met te veel metaforen. Onderstaande elementen uit Zorgen voor getraumatiseerde kinderen zitten niet in Tem je Draak of worden in de verschillende trainingen op een iets andere manier uitgelegd of ingezet:
-
De metafoor van het sinaasappelkistje zit niet in Tem je Draak en wel in Zorgen voor getraumatiseerde kinderen.
-
Het gebruik van de ballon is bij Zorgen voor getraumatiseerde kinderen anders.
-
De uitleg over reacties van het brein wordt in Tem je Draak gegeven aan de hand van de uil, de dolfijn en de krokodil; bij Zorgen voor getraumatiseerde kinderen worden deze dieren niet gebruikt.
Het is belangrijk om er als therapeut alert op te zijn dat (pleeg)ouders wat zij leren in hun training op de juiste wijze gebruiken bij hun pleegkinderen. Wanneer de metaforen in Tem je Draak niet gebruikt worden, raden we (pleeg)ouders aan die thuis niet alsnog te gebruiken.
De oefeningen en componenten uit de training dienen in de thuissituatie respectvol en sensitief ingezet te worden. Ze zijn bijvoorbeeld niet bedoeld om een kind de les te lezen. De bedoeling is om de oefeningen thuis samen op rustige momenten te doen, zodat de oefeningen voor een kind later makkelijker toepasbaar zijn op minder rustige momenten.