Leerboek microbiologie en infectieziekten

Infectieziekten zijn te beschouwen als een aparte groep ziekten van de mens. Steeds gaat het om ziekten die het gevolg zijn van een interactie tussen de mens en een ander biologisch agens: een micro-organisme. Bij een infectieziekte is er sprake van een bepaalde vorm van interactie waarbij schade optreedt voor de mens. Verreweg de meeste interacties tussen mensen en micro-organismen zijn echter niet schadelijk voor de mens. Infectieziekten behoren tot de meest prevalente aandoeningen van de mens en op mondiaal niveau zijn ze nog steeds de belangrijkste oorzaak van vermijdbare sterfte. Daarom is het voor het onderwijs in de geneeskunde van groot belang infectieziekten te beschouwen als een aparte groep ziekten, met een unieke etiologie, epidemiologie, pathogenese, diagnostiek, behandeling en preventie. Infecties komen op alle leeftijden voor en kunnen alle organen en weefsels van het lichaam treffen. Infectieziekten zijn daardoor een belangrijk paradigma in de geneeskunde.

Tot de onderste luchtwegen behoren alle onderdelen van de luchtwegen en de longen onder de stembanden (trachea, bronchi en bronchioli). Onder normale omstandigheden zijn de onderste luchtwegen vrij van micro-organismen. Deze situatie wordt gehandhaafd door de continue activiteit van de trilharen, die zorgen voor eliminatie van de partikels. De deeltjes die toch in de alveoli terechtkomen, worden door de macrofagen gefagocyteerd en verwijderd. Ontstaat er toch een ontsteking, dan vindt vanuit de bloedbaan toestroom plaats van granulocyten en lymfocyten om pathogenen te verwijderen. Daarnaast bevatten de luchtwegen nog een aantal beschermende eiwitten die de gastheer beschermen tegen kolonisatie. Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen (COPD) treedt vernauwing en deformatie van de luchtwegen op, wat kan leiden tot een lokale afvloedbelemmering en kolonisatie met micro-organismen. Ook zijn er zeldzame aandoeningen zoals mucoviscidose (taaislijmziekte/cystische fibrose), het immotieleciliasyndroom en hypo- of agammaglobulinemie die predisponeren tot luchtweginfecties.

Na luchtweginfecties zijn urineweginfecties de meest voorkomende infecties. In de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt de incidentie 30 tot 40 per 1.000 personen per jaar. Meestal betreft het ongecompliceerde lage-urineweginfecties, maar ook acute pyelonefritis (nierbekkenontsteking) komt regelmatig voor (incidentie van ruim 2 per 1.000 vrouwen per jaar). Urineweginfecties zijn dus een belangrijk probleem, ook als men zich realiseert dat voor deze aandoeningen grote hoeveelheden antibiotica worden voorgeschreven, wat leidt tot een toename van de antibioticumresistentie.

Darminfecties worden veroorzaakt door bacteriën, virussen of parasieten. Diarree, misselijkheid met of zonder braken en buikpijn zijn de meest voorkomende klachten. Afhankelijk van de verwekker kunnen ook (hoge) koorts, pijnlijke buikkrampen en bloed en slijm in de feces aanwezig zijn. Ook een aantal systemische infectieziekten kan gepaard gaan met diarree, bijvoorbeeld legionellose, listeriose, mazelen, influenza, toxischeshocksyndroom en virale hepatitis A. Daarnaast kunnen diarree en braken worden veroorzaakt door microbiële toxinen die gevormd zijn in voedsel voorafgaand aan consumptie. In dat geval spreken we van voedselvergiftiging. Diarreeklachten kunnen ook voortkomen uit niet-infectieuze darmziekten, bijvoorbeeld colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn.

Als de huidbarrière niet meer intact is, kunnen er gemakkelijker (bacteriële) huidinfecties ontstaan. Veelvoorkomende primaire bacteriële huidinfecties zijn: impetigo, folliculitis, whirlpooldermatitis, paronychia, panaritium, cellulitis, furunkel, furunculose, erythrasma en erythema chronicum migrans. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn Staphylococcus aureus en hemolytische streptokokken. Een deel van de bijtwonden (katten, honden) wordt geïnfecteerd. Ernstige huidinfecties gaan vaak gepaard met systemische klachten, koorts, algemeen ziek zijn. Voorbeelden hiervan zijn erysipelas, toxischeshocksyndroom (TSS), staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) en fasciitis necroticans. Impetiginisatie ontstaat secundair bij een al bestaande huidaandoening. Ook bij acne vulgaris en hidradenitis suppurativa ontstaat infectie secundair. Virale huidinfecties worden veroorzaakt door herpes simplex type 1 en 2 (gingivostomatitis en herpes labialis of genitalis), varicellazostervirus (varicella en herpes zoster), humaan papillomavirus (verrucae vulgares) en molluscipoxvirus (mollusca contagiosa). Dermatofyten (schimmels) zoals Trichophyton, Microsporum en Epidermophyton veroorzaken huidbeelden zoals tinea of onychomycose (vorm van kalknagel). Candida-infecties veroorzaken de volgende huidinfecties: intertrigo, paronychia, onychomycose of folliculitis. Parasitaire huidinfectie, zoals hoofdluis, wordt veroorzaakt door Pediculus humanus, variant capitis. Infecties van de weke delen (spier en fascie) zijn zeldzaam (bacteriële pyomyositis, necrotiserende myositis en virale myositis).

Infecties van het bot en het beenmerg (osteomyelitis) en infecties van gewrichten (artritis) worden regelmatig gezien in de klinische praktijk. Het gaat hierbij om een heterogene groep aandoeningen met verschillen in pathogenese, klinische presentatie en behandeling, die aanleiding kunnen geven tot ernstige morbiditeit en soms zelfs mortaliteit bij de patiënt. Bij kinderen kan een osteomyelitis of artritis leiden tot irreversibele groeistoornissen en deformiteiten, terwijl ook bij volwassenen structurele schade aan het aangedane bot of gewricht kan ontstaan. Een vroegtijdige onderkenning van het ziektebeeld en een snelle, adequate behandeling zijn daarom van groot belang. In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de pathogenese, symptomatologie, diagnostiek en behandeling van osteomyelitis en artritis in het algemeen, en ook op een aantal veelvoorkomende specifieke ziektebeelden.

Infecties van het centrale zenuwstelsel (czs) zijn relatief zeldzaam maar vaak levensbedreigend. Anatomisch is het czs door de bloed-hersenbarrière (BHB) goed beschermd: tegen penetrerend letsel door de stevige schedel, wervels en dura mater, tegen mechanische schokken door de liquor cerebrospinalis, die een hydraulisch stootkussen vormt, en tegen via bloed overdraagbare infecties door gespecialiseerde endotheelcellen die het lumen van de bloedvaten in het czs bekleden Een intact immuunsysteem voorkomt doorgaans dat CSZ infecties zich kunnen ontwikkelen. De bescherming is echter niet waterdicht. Virussen kunnen het czs bereiken door zich centripetaal te verspreiden langs zenuwbanen. Ook kunnen perifere macrofagen en monocyten die geïnfecteerd zijn met een virus, zich over de BHB bewegen en het virus afleveren in het czs (de route van het Trojaanse paard). Diverse bacteriën, schimmels en parasieten beschikken over celeigen instrumenten om de BHB te passeren. Bovendien kunnen ziekteverwekkers rechtstreeks het czs binnendringen wanneer de anatomische barrière door infectie van een aangrenzende structuur (otitis, sinusitis, osteomyelitis) geschonden is, of wanneer de barrière als gevolg van een congenitaal defect (spina bifida, congenitale liquorlekkage), tumor, ongevalsletsel, operatie, punctie, drain of katheter is doorbroken.

Een rood oog is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. Veelal kan de huisarts zelf de patiënt verder helpen maar bij de aanwezigheid van alarmsymptomen zoals pijn, lichtschuwheid en visusdaling dient te worden overwogen de patiënt door te sturen naar de specialist. De oorzaken van een rood oog zijn zeer divers en kunnen zowel infectieus als niet-infectieus van oorsprong zijn. (Blefaro) conjunctivitis, (epi) scleritis, keratitis, iridocyclitis, subconjunctivale bloeding, acuut glaucoom en trauma kunnen tot de oorzaken behoren. De anamnese en inspectie van het oog geven belangrijke aanwijzingen voor het stellen van de diagnose. Het is van belang dat de arts onderscheid kan maken tussen visusbedreigende aandoeningen (vooral keratitis, iridocyclitis en acuut glaucoom) en niet-visusbedreigende aandoeningen (zoals conjunctivitis, subconjunctivale bloeding en episcleritis), en ernstige van niet-ernstige oogletsels kan onderscheiden. Het NHG-verwijsalgoritme bij rood oog voor huisartsen blijkt een correcte diagnose te geven in meer dan 70 % van de gevallen. Als de roodheid gepaard gaat met snel toenemend oedeem van de oogleden, dient men ook aan cellulitis orbitae te denken, een uitgebreidere infectie van de weke delen van de orbita. Deze ontstaat geregeld vanuit onder andere een infectiehaard op het ooglid (hordeolum) of sinusitis en hoort systemisch te worden behandeld.

De lever, het grootste orgaan in de buikholte, speelt een centrale rol in de stofwisseling van glucose, aminozuren en vetten. Het orgaan is daarnaast verantwoordelijk voor de productie van albumine en stollingsfactoren. Afbraak en uitscheiding van lichaamseigen stoffen als bilirubine, ammoniak en hormonen en het ontgiften van lichaamsvreemde stoffen geschieden grotendeels in de lever.

In dit hoofdstuk worden de seksueel overdraagbare infecties (SOI) behandeld, exclusief hiv en de virale hepatitiden. In het eerste, algemene deel komen de epidemiologie, klinische presentaties en risicofactoren van SOI aan bod. Er wordt onder meer ingegaan op asymptomatische infecties en patiënten met multipele SOI tegelijkertijd. Het middendeel van het hoofdstuk is gewijd aan de specifieke verwekkers en de hieraan gerelateerde ziektebeelden (inclusief diagnostiek en behandeling), om te beginnen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis inclusief lymphogranuloma venereum, de ulceratieve SOI-verwekkers herpessimplexvirus en herpes genitalis, Treponema pallidum (syfilis) en Haemophilus ducreyi (chancroïd). Vervolgens wordt het humaan papillomavirus met de benigne en (pre)maligne syndromen behandeld. Ook de vaginale infecties ten gevolge van bacteriële vaginose – Candida albicans, Trichomonas vaginalis – komen aan bod, en scabiës als voorbeeld van een ectoparasitaire infectie. Als laatste wordt kort in gegaan op de preventieve maatregelen tegen de verspreiding van SOI.

In dit hoofdstuk worden infecties besproken die zich vooral afspelen in lymfoïde weefsels en die meerdere orgaansystemen kunnen aantasten. Cellen van het immuunsysteem spelen een belangrijke rol in de pathogenese van deze vaak chronische infecties. Dit uit zich onder andere in gegeneraliseerde lymfadenopathie (lymfekliervergroting), een gemeenschappelijk klinisch kenmerk van deze ziekten. In dit hoofdstuk worden de pathofysiologische processen die aan deze lymfekliervergroting ten grondslag liggen kort samengevat en worden de belangrijkste infectieuze ziektebeelden met lymfadenopathie en hun verwekkers besproken.

Infecties in het hart en de bloedbaan worden intravasale of endovasculaire infecties genoemd. De circulatie van bloed door het hart is essentieel voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar weefsel en organen en voor de afvoer van afvalstoffen. In principe bevat het intravasale systeem geen micro-organismen. Bloed is steriel. Als micro-organismen in de bloedbaan komen, worden ze snel verspreid, hetzij vrij in plasma, hetzij gehecht aan of in de bloedcellen. Binnen twee minuten bereiken ze dan een capillair systeem waarin ze kunnen achterblijven. In weefsels en organen kunnen ze soms aan specifieke cellen hechten (tropisme) en na groei specifieke infecties van die weefsels of organen veroorzaken (bijv. hepatitis B-virus in de lever, meningokokken in de meningen). Andere micro-organismen veroorzaken infecties door in het bloed of in de cellen in het bloed (bijv. plasmodiumsoorten, de oorzaak van malaria), in bloedvaten of in het hart te groeien. Deze infecties worden intravasale infecties genoemd.

De afweer van de foetus begint zich al vroeg in de zwangerschap te ontwikkelen. Deze ontwikkeling zet zich ook na de geboorte nog voort. Daardoor vertoont de afweer van de pasgeborene ten opzichte van die bij oudere kinderen en volwassenen een aantal verschillen, die alle van voorbijgaande aard zijn. Mede hierdoor zijn foetussen en neonaten verhoogd gevoelig voor een aantal specifieke infecties. Veel infecties kennen door de verschillen in immuniteit ook een ander beloop. Infecties van de foetus en de pasgeborene kunnen worden onderverdeeld in prenatale en neonatale infecties op grond van het moment van besmetting. Wanneer een infectie bij het kind vóór de geboorte is ontstaan, spreekt men van een prenatale infectie. Is de infectie bij de geboorte nog aanwezig, dan spreken we bij de pasgeborene van congenitale infectie. Perinatale dan wel neonatale infecties treden op tijdens of direct na de geboorte. Voorbeelden van congenitale infecties met mogelijk ernstige gevolgen voor het ongeboren kind zijn infecties met cytomegalovirus, rubellavirus, parvovirus B19 en varicellazostervirus, en lues, tuberculose en toxoplasmose. Voorbeelden van belangrijke verwekkers van neonatale infecties zijn groep-B streptokokken, Escherichia coli, enterovirus, parechovirus, hepatitis B, hiv, herpessimplexvirus, varicellazostervirus, Chlamydia trachomatis en Listeria monocytogenes. De ziekten kennen een andere presentatie, frequentie van voorkomen en beloop dan bij volwassenen. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij het maken van een differentiaaldiagnose van een infectie bij kinderen op deze leeftijd.

Bij ongeveer 5–10 % van de patiënten die in een ziekenhuis of andere zorginstelling worden opgenomen, ontwikkelt zich tijdens dit verblijf een infectie. Elke infectie die in een zorginstelling ontstaat en die niet aanwezig was of nog in de incubatietijd verkeerde op het moment dat de patiënt werd opgenomen, is per definitie een zorggerelateerde infectie. Zorggerelateerde infecties vormen een belangrijk probleem, omdat zij vaak aanleiding geven tot een verhoogde morbiditeit, verlenging van de (ziekenhuis)opname en daardoor hogere kosten, en soms ook tot een verhoogde mortaliteit. In Nederland worden prevalentie en incidentie van een aantal zorggerelateerde infecties regelmatig gemeten in de zorginstellingen die participeren in de landelijke organisatie PREZIES (zie www.​prezies.​nl).

De eerste verdedigingslinie, gevormd door het intacte oppervlak van huid en slijmvliezen, is van groot belang voor de afweer tegen micro-organismen. De kwaliteit van deze verdedigingslinie kan worden aangetast door een fysisch of chemisch trauma, waardoor micro-organismen hun kans schoon zien. Ook de processen die bijdragen tot de kwaliteit van deze verdedigingslinie, zoals secretie (o.a. talg, zweet, mucus, maagzuur) en beweging (trilhaaractiviteit, darmmotiliteit en blaaslediging) kunnen worden aangetast. Iatrogene schade aan de eerste verdedigingslinie is niet zeldzaam: injecties, operaties, katheterisaties en medicamenteuze interventies (o.a. antacida, parasympathicolytica, morfinomimetica) kunnen de afweer in negatieve zin beïnvloeden. Hoewel de eerste verdedigingslinie van groot belang is, zal dit hoofdstuk zich vooral richten op een aantal stoornissen in de overige verdedigingslinies, namelijk de humorale en de cellulaire afweer. Afhankelijk van de soort afweerstoornis komen bepaalde infecties voor; omgekeerd kan men aan de hand van de soort infecties die men ziet dikwijls een voorspelling doen over de aard van de afweerstoornis.

Een zoönose is een infectieziekte die van dier op mens kan overgaan of andersom. Mensen komen op diverse manieren in contact met dieren. Zo heeft 55 % van de Nederlandse gezinnen één of meer huisdieren, heeft Nederland een hoge dichtheid aan voedselproducerende landbouwhuisdieren en kunnen mensen in contact komen met dieren in het wild tijdens buitenactiviteiten. De contacten tussen mens en dier kunnen direct zijn, door aanraking, aanhoesten, likken of bijten, of indirect door contact met feces of urine, inhalatie van stof met besmette excreta, contaminatie van het milieu, het eten van besmet voedsel of via een vector.

Import- en reizigersziekten zijn ziekten die zich specifiek voordoen bij reizigers en die in Nederland niet (meer) endemisch zijn. Infecties vormen een belangrijk onderdeel van de import- en reizigersgeneeskunde en zijn meestal gerelateerd aan de (sub)tropen, waar (parasitologische) infecties prominent vertegenwoordigd zijn. Morbiditeit bij reizigers wordt vooral veroorzaakt door infecties, terwijl de belangrijkste doodsoorzaak in deze groep het gevolg is van ongelukken en trauma’s. Groeiend reizigersverkeer en migratie van bevolkingsgroepen door oorlogen of andere oorzaken dragen bij tot de verspreiding van infecties in soms epidemische vorm; zo kunnen nieuwe infecties of resistente vormen van reeds aanwezige infecties in een bepaald gebied worden geïntroduceerd.